Câncer de Próstata Risco Intermediário

Transcrição

1 Câncer de Próstata Risco Intermediário Como decidir João Luis Fernandes da Silva Radioterapia Hospital Sírio-Libanês São Paulo

2 Definição de Grupos de Risco PSA Gleason Estádio Clínico Toque Exames de Imagem

3 Grupos de Risco Qual o mais usado? Livre de falha Baixo Intermediário Alto bioquímica (LFB) 5 anos D Amico (JAMA, 1998) T1c-T2a e T2b ou T2c ou LR 85% GS 2 6 e GS 7 ou GS 8 10 ou IR 60% PSA < 10 PSA PSA > 20 HR < 20% Zelefsky (IJROBP, 1998) T1 2 e GS 2 6 e PSA < 10 Um parâmetro Mais que um parâmetro não baixo risco não baixo risco LR 85% IR 65% HR 35% NCCN T1 T2a e GS 2 6 e PSA < 10 T2b-c ou GS 7 ou PSA T3a ou GS 8 ou PSA > 20 (muito alto T3b/T4 ou N1) Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18: , 2008

4 Qual o mais usado? Livre de falha Baixo Intermediário Alto bioquímica (LFB) 5 anos D Amico (JAMA, 1998) T1c-T2a e T2b ou T2c ou LR 85% GS 2 6 e GS 7 ou GS 8 10 ou IR 60% PSA < 10 PSA PSA > 20 HR < 20% Zelefsky (IJROBP, 1998) T1 2 e GS 2 6 e PSA < 10 Um parâmetro Mais que um parâmetro não baixo risco não baixo risco LR 85% IR 65% HR 35% NCCN T1 T2a e GS 2 6 e PSA < 10 T2b-c ou GS 7 ou PSA T3a ou GS 8 ou PSA > 20 (muito alto T3b/T4 ou N1) Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18: , 2008

5 Baixo risco Monoterapia Radioterapia em Ca de próstata Padrão Ouro Risco intermediário? Monoterapia RT + HT curta duração Alto risco RT ( 70) + HT longa duração > 2 anos

6 Risco Intermediário Como decidir? Favorável Desfavorável

7 Risco Intermediário Como decidir? Gleason Porcentagem de tumor < 50% 2 Invasão perineural negativa 3 Velocidade do PSA < 2 ng/ml/ano 4 1. Gonzalgo ML et al. Urology Jan;67(1): Andrew Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 673, Clair Beard et al. Int J RAdiat Oncol Biol Phyas 66(2): 403, Anthony D Amico et al. JAMA 294:440, 2005

8 Risco Intermediário Como decidir? Gleason Porcentagem de tumor > 50% 2 Invasão perineural positiva 3 Velocidade do PSA > 2 ng/ml/ano 4 1. Gonzalgo ML et al. Urology Jan;67(1): Andrew Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 673, Clair Beard et al. Int J RAdiat Oncol Biol Phyas 66(2): 403, Anthony D Amico et al. JAMA 294:440, 2005

9 Probabilidade de recidiva bioquímica pós-prostatectomia Pro obabilidade de PSA indetectad do 3+4 vs 4+3 Gleason Nº de risco (anos após prostatectomia) Grupo Biópsia Prostatectomia Anos após Prostatectomia radical Gonzalgo ML et al. Urology. ogy 2006 Jan;67(1):115-9.

10 % Mort talidade Velocidade do PSA Todas causas de morte PSA > 2.0 ng/ml/ano Log-Rank P = 006 PSA 2.0 ng/ml/ano Tempo após radioterapia Anthony D Amico et al. JAMA 294:440, 2005

11 Porcentagem de Amostras Características ti clínicas e patológicas 427 pacientes Características clínicas n(%) p Órgão confinado p Extensão Extra Capsular (ECE) VS+ ± ECE Margem positiva PSA 0 4 ng/ml 71 (17%) 62 (87%) 8 (11%) 1 (1%) 17 (24%) PSA > 4-10 ng/ml 356 (83%) 296 (83%) 54 (15%) 6 (2%) 62 (17%) 1992 AJCC estádio clínico T1c 294 (69%) 250 (85%) 40 (14%) 4 (1%) 51 (17%) 1992 AJCC estádio clínico T2a 133 (31%) 108 (81%) 22 (17%) 3 (2%) 28 (21%) Gleason (17%) 64 (87%) 10 (14%) 0 (0%) 13 (18%) Gleason (83%) 294 (83%) 52 (15%) 7 (2%) 66 (19%) 50% biópsias positivas 381 (46%) 329 (86%) 49 (13%) 3 (1%) 69 (18%) > 50% biópsias positivas 46 (11%) 29 (63%) 13 (28%) 4 (9%) 10 (22%) p < 0.05 Andrew Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 673, 2001

12 Importância do Número de Biópsias % Bx+ < 34% 34 50% > 50% Ressonância magnética D Amico DAmico et al JCO, sept 2000

13 Infiltração Perineural Evolução Sobrevida (n = 1550) IPNI + IPNI - p Gleason % 71% 42% 54% % 4% < Gleason < 7 Upgrade % % Estádio patológico T3 Extensão extraprostática Vesícula seminal 36% 33% 10% 16% 15% 4% < < Margem positiva 36% 19% < LN positivo 4% 1% Indicação de RT pós-operatória 51% 29% < Irwin Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68(4): 1059, 2007

14 Invasão Perineural e Doença Extra Prostática Invasão perineural positiva (23%) Doença extra prostática 94% (dos quais 90% até 4mm) Leite, KRM et al. J Bras Patol

15 Extensão Extra Prostática (EEP) / 376 Pacientes EEP 105 < T3, Margens negativas 78 sem HT Variação radial de EEP se < T mm 90% < 4.0 mm Brian J. Davis, Tech Urol 2000

16 Extensão Extra Prostática (EEP) Cancer, Vol. 85, No ,

17 Estadiamento Combinado Métodos de Desempate RNM con coil endo rectal Tiempo de doblaje del PSA Infiltración perineural

18 Decisão Tabelas e nomogramas Guidelines Consensos

19 Tabelas e Fórmulas

20 PSA, Gleason e Estádio Valor Preditivo no Estadiamento Patológico Tabela de Partin PSA 4, ,1-20 T T1a T1b T2a T2b T2c T3a T1a T1b T2a T2b T2c T3a Gleason Chance de Doença Extra-prostática Danil V. Makarov et al. Urology 69(6): , 2007

21 PSA, Gleason e Estádio Valor Preditivo no Estadiamento Patológico Tabela de Partin Gleason PSA Estadio Patológico T2b-T2c 4,1 6 66(59-72) 36(29-43) 25(19-32) 27(19-37) >10 46(39-53) 18(13-24) 11(7-15) 12(7-18) Danil V. Makarov et al. Urology 69(6): , 1101, 2007

22 Tabelas de Partin Redução do número de Prostatectomias t t radicais em 20%(*) Fórmulas de Partin e Roach Nomogramas Estadiamento Combinado

23 Fórmulas de Partin e Roach PROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO CAPSULAR ( ESTABILISH CAPSULAR DISEASE - ECD ) ECD = 3 PSA + ( Gleason - 3)x10 2

24 Fórmulas de Partin e Roach PROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE VVSS VVSS = PSA + ( Gleason - 6)x10

25 Fórmulas de Partin e Roach PROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE LINFONODOS 2PSA LN = + ( Gleason - 6 ) x 10 3

26 Nomogramas

27 RT3D e IMRT Nomograma de Avaliação 10 anos Zelefsky Urology, 2007

28 Postoperative nomogram predicting the 9-year probability of prostate cancer recurrence after permanent prostate brachytherapy using radiation dose as a prognostic variable. Potters L, Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 15;76(4):

29 Guidelines e Consensos

30 Resultados Estudos Randomizados 1. Monoterapia 2. Radio + Hormônio Thompson I, et al. AUA Prostate Cancer Clinical Guideline Update Panel. J Urol Jun;177(6):

31 SLFB em todos grupos - Terapia Exclusiva Prostatectomia t t Braquiterapia i Rdit Radioterapia i externa Baixo risco Baixo risco Baixo risco Intermediário Intermediário Intermediário Alto risco Alto risco Alto risco

32 Prospectivo Randomizado 206 casos evida % Sobre RT + HT 6m RT Tempo (anos) RT 3DC + 6 meses de HT vs RT 3DC isolada (70Gy) PSA >10 40, Gleason>7 ou baixo risco com doença extra-prostática na imagem D Amico AV et al. JAMA 2004;292(7):821-7

33 RTOG pacientes (out/94 abr/01) - Sobrevida 12 anos HT (n = 987) braço combinado 4 meses (curta) 2 meses HT RT + 2 meses HT concomitante Bloqueio Androgênico Total (flutamida + goserelina) 51% RT (n = 992) Pelve 46.8 Gy + boost na próstata até 66.6 Gy Próstata apenas 68.4 Gy (pn0 ou GS < 5 com PSA < 10) p = % McGowan D.C. et al. 51st Annual ASTRO Meeting Plenary Session

34 Intermediário Desfavorável Tratamento t Combinado RT 7000 cgy + HT - Analogia com Alto Risco Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008

35 Tempo de HT Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008

36 Toxicidade & Qualidade de Vida Prostatectomia Braquiterapia Radioterapia externa

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38 Caso Clínico N.M., 78 anos, jogador de tênis, potente, mulher jovem ipsa: 3.4 ng/ml T1C Gleason 7 (3+4) IPN positivo 8 +/ 14 fragmentos TTI 25% Risco Intermediário IMRT

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40 Alvos CTV1: Próstata (60 Gy) Vesículas Seminais (54 Gy) PTV 1: CTV1 + 1 cm CTV 2: Próstata (80 Gy) PTV 2: CTV cm

41 Orgãos de Risco Bexiga: - V Gy - V Gy - Reto: V 25 < 70 Gy V Gy - Femures: V 60 Gy = Zero

42 Volumes Bexiga CTV Prótese Metálica Reto PTV Fêmur esquerdo

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45 Braquiterapia: Pré-implante

46 Braquiterapia: Pré-implante

47 Braquiterapia: Pós-implante

48 Braquiterapia: Pós-implante D90 > 150 Gy

49 Evolução do PSA ipsa: 3.4 ng/ml 26/02/2008: / 0.84 ng/ml (17 meses) 03/2010: 0.17 ng/ml (42 meses)

50 Resultados

51 Braquiterapia - Monoterapia no Risco Intermediário Séries Históricas com Seguimento >48 meses Estudos (período) Seguimento N de Zelefsky ( ) Definição de Resultados (meses) pacientes Falha Bioq. (BRFS/bFFF) ASTRO Nadir+ 2 ng/ml 70% em 8 anos 61% em 8 anos Grimm et al ( ) 1990) ASTRO 79% em 10 anos Kollmeier et al. ( ) ASTRO 81% em 8 anos Blasko et al (NR) ASTRO 84% em 5 anos Batterman et al ( ) Nadir + 2 ng/ml 75% em 5 anos Martin et al ( ) Cosset et al ( ) Torres-Roca et al ( ) 999) ASTRO Nadir + 2 ng/ml ABS grupo* Não-ABS grupo 82% em 5 anos 81% em 5 anos 97% em 5 anos 94% em 5 anos ASTRO 83% em 5 anos *ABS grupo: T1-T2a, T2a, Gleason 2-6 e PSA < 10 ng/ml Roach III et al. Nat Clin Practice Urology, 2007

52 Sobrevida Livre de Recidiva de acordo com Risco (220 pacientes) ASTRO Phoenix de Recidiva obrevida Livre obrevida Livre de Recidiva S anos Baixo: 86,7% Intermediário: 78,4% S anos Baixo: 88,5% Intermediário: 77,9% Tempo (meses) Tempo (meses) Amadei L., Tese de Doutoramento. Faculdade de Medicina USP, Março 2008

53 Braquiterapia Tratamento Combinado Séries Históricas de Seguimento > 48m,meses Estudos (período) Seguimento (meses) N de pacientes Definição de Falha Resultados (bfff/brfs) Sylvester et al ( ) baixo-risco 91 intermediário 71 alto-risco ASTRO modificado 88% em 15 anos 80% em 15 anos 53% em 15 anos Dattoli et al ( ) intermediário/alto PSA.>0.2 ng/ml no último FU 81% 13 anos Critz et al. ( ) baixo-risco 447 Risco intermediário 284 alto-risco PSA nadir >0.2 ng/ml ou 2 subidas consecutivas.0.2 ng/ml 93% em 10 anos 80% em 10 anos 61% em 10 anos Merrick et al 47 risco intermediário 100% após 8 anos 58 PSA > 0.4 ng/ml nadir ( ) 4 alto-risco 75% em 8 anos Blasko et al. (NR) 75 baixo-risco risco intermediário ASTRO 52 alto-risco 87% em 5 anos 85% em 5 anos 62% em 5 anos Roach III et al. Nat Clin Practice Urology, 2007

54 Não se Cura Câncer de Próstata com Dose Baixa < 72 Gy

55 Escalonamento de Dose vs Sobrevida Livre de Falha Bioquímica Zelefsky et al. J Urol 2001

56 Novos Grupos de Risco (RPA): Doses de 70 a 76 Gy Grupo (RPA) Parâmetros SV 5a 8a p 1. Baixo: ipsa 0 9, GS 2 7, qq T Intermediário i baixo: ipsa 9 17, GS 6, qq T Intermediário: ipsa 9 17, GS 7, qq T ipsa 17 53, GS 6, qq T Intermediário alto: ipsa 17 53, GS 7 10, T<2a ipsa 0 17, GS 8 10, qq T Alto: ipsa 17 53, GS 7 10, T2 ipsa , qq GS, qq T ,05 Howard Thames et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp , 2006

57 > 52 dias 52 dias Ca Próstata Risco Intermediário % livre de falha bioq química Dose Gy Tempo follow up (anos) dias Falha bioquímica em 5 anos - aumento de 1 semana no tempo de tratamento 6% FB - aumento da dose em 600cGy 15% FB > 52 dias 12 7 in press

58 Ca de Próstata Risco Baixo e Intermediário Comparação de Resultados > Estudos de Braquiterapia, Crioterapia, EBRT, HIFU, Proton, Prostatectomia Radical e Protatectomia robótica 100 pacientes Critério de seleção Seguimento > 5 anos BRFS: ASTRO, Phoenix ou >0.2 ng/ml EBRT > 72 Gy Grimm et al. ASTRO 2009

59 A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário excluir a imagem e inseri-la novamente. ASTRO 2009 Ca de Próstata Risco Baixo e Intermediário Comparação de Resultados Critérios de Seleção artigos RP EBRT Cryo Brachy Robot Proton HIFU RP 15/206 7/165 2/26 20/157 0/53 1/9 0/27 7% 4% 8% 13% 0% 11% 0% Grimm et al. ASTRO 2009 Câncer de 8/22/2009 Próstata Risco Intermediário Como decidir? 1

60 ASTRO 2009 Ca de Próstata Risco Baixo e Intermediário Prostate Cancer Results Study Group 603 artigos SLFB 5 e 10 anos Risco Intermediário % PS SA Progr % SL LFB ression Free % 52-82% Anos 25 1 Years Brachy % 17 EBRT % Surgery EBRT & Seeds Brachy Surgery EBRT CRYO HIFU Protons HDR Grimm et al. ASTRO 2009

61 Intermediário Desfavorável Tratamento Combinado RT 7000 cgy + HT - Analogia com Alto Risco Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008

62 Radioterapia e Hormonioterapia

63 Racional da Hormonioterapia Sinérgica- ação local na próstata Curta duração RT + HT de 4 a 8 meses Micrometástases- ação sistêmica Longa duração RT + HT de 2 anos até para sempre

64 Dose Dependência - Estudo Randomizado MRC RT Sobrevida Livre de Falha Bioquímica % - 74Gy 60% - 64Gy 25 0 HR=0,66 IC95% (0,52-0,84 P<0,001) 001) HT 6 meses nos 2 braços Dearnaley R et al. Prostate Cancer Symposium 2007

65 Câncer de Próstata Risco Intermediário Racional Sempre usar altas doses Intermediários favoráveis Gleason 3+4 < 34% de tumor Infiltração perineural negativa Próstatas pequenas até 40 g IPSS baixo Intermediários desfavoráveis Gleason 4+3 > 50% Infiltração perineural positiva Próstatas maiores Monoterapia, IMRT ou braquiterapia RT e HT curta RT exclusivo escalonameto de dose

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67 Resultados Fatores prognósticos negativos Idosos, GS > 7 e raça negra Re-Bx negativa em 78% (braço HT + RT) Re-Bx negativa em 60% (braço RT) Toxicidade RT aguda igual em ambos 5% G-III, 1% G-IV Toxicidade RT tardia igual em ambos 13% G-III, 3% G-IV Toxicidade HT fígado (4% G-III e < 1% G-IV) Toxicidade HT CV (1% G-I Ie1pacienteGII) G-II) McGowan D.C. et al. 51st Annual ASTRO Meeting Plenary Session

68 Intermediário Desfavorável Tratamento Combinado RT externa + Braqui Associação com Teleterapia Sylvester J et al. ASTRO 2006

69 Bexiga PTV Reto VVSS Fêmur esquerdo

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71 ACR Appropriateness Criteria

72 ACR Appropriateness Criteria

73 ACR Appropriateness Criteria CT Treatment localization

74 Câncer de Próstata Risco Intermediário Como decidir? Risco Favorável Braquiterapia Radioterapia Externa Alta Risco Desfavorável Radioterapia Externa Alta Dose ± IGRT Dose ± IGRT Rt + hormonioterapia curta

75 ASTRO 2009 Ca de Próstata Risco Baixo e Intermediário Prostate Cancer Results Study Group 603 artigos FU > 40 meses e < 100 pacientes Baixo Risco Risco Intermediário % Progression Free % SLF FB Surgery %P PSA Progres ssion Free Brachy Brachy EBRT EBRT Anos Years % SLF FB Years 23 Surgery Anos 64 EBRT & Seeds Brachy Surgery EBRT CRYO HIFU Protons HDR Grimm et al. ASTRO 2009

76 SLFB em todos grupos - Terapia Exclusiva Prostatectomia t t Braquiterapia i Rdit Radioterapia i externa Baixo risco Baixo risco Baixo risco Intermediário Intermediário Intermediário Alto risco Alto risco Alto risco

77 Prospectivo Randomizado 206 casos evida % Sobre RT + HT 6m RT Tempo (anos) RT 3DC + 6 meses de HT vs RT 3DC isolada (70Gy) PSA >10 40, Gleason>7 ou baixo risco com doença extra-prostática na imagem D Amico AV et al. JAMA 2004;292(7):821-7