Radioterapia de SNC no Câncer de Pulmão: Update Robson Ferrigno

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Octavio Oliveira Franca
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2 Situações especiais Radioterapia de SNC no Câncer de Pulmão: Update 2014 Robson Ferrigno

3 Esta apresentação não tem qualquer Esta apresentação não tem qualquer conflito de interesse

4 Metástases Cerebrais Câncer mais freqüente do SNC 1/3 autópsias de tumores sólidos 25% diagnosticadas em vida 2/3 com sintomas graves 1 a causa de morte se não tratada > casos/ano ano nos EUA Problema de Saúde Pública

5 Metástases t cerebrais Sítios primários mais freqüentes: Pulmão (50%) Mama Melanoma Cólon Rins Desconhecido (10% - 15%)

6 Tratamento Radioterapia de todo o cérebro Cirurgia Radiocirurgia rgia Quimioterapia Combinação Suporte

7 O que determina a decisão terapêutica?

8 Número de lesões Fatores Estado geral do paciente Controle do tumor primário Idade do paciente Presença de metástases extra-cranianas Tipo histológico do tumor primário

9 Graded Prognostic Assessment GPA 3940 pacientes

10 GPA

11 GPA - NSCLC

12 Candidatos à cirurgia Lesão única Bom estado geral Doença extracraniana sob controle RPA classes I e II

13 Vantagens da cirurgia Material para diagnóstico histológico Melhora clínica imediata Socorre urgências neurológicas Trata lesões c/ > 4 cm de diâmetro

14 Neurocirurgia Carcinoma Epidermóide Grau II de Pulmão

15 Candidatos à RT de todo cérebro Lesões múltiplas (> 3) Qualquer RPA Qualquer GPA Considerar tratamento sistêmico Efeito paliativo

16 Candidatos à RTC

17 Radiocirurgia Lesões intracraniana com < 4 cm Dose única e elevada Localização estereotáxica Alta Precisão

18 Vantagens da Radiocirurgia Procedimento não invasivo Trata múltiplas lesões Qualquer localização Menor custo Possibilidade de Repetição Controla 76% a 95% das lesões

19 Bons candidatos à Radiocirurgia 1 3l lesões Lesão até 3cm Bom performance clínico Tumor primário controlado Ausência de metástase extracraniana RPA 1 e 2

20 Bons candidatos à Radiocirurgia

21 Radiocirurgia Controle Local da Metástase Cerebral Pré-RC 5 meses após 29 meses após

22 Maus candidatos à radiocirurgia Performance clínico muito ruim Seqüelas neurológicas irreversíveis Doença sistêmica extensa Grande número de lesões (> 3) Limitações técnicas / operacionais

23 Radiocirurgia no tratamento das Metástases Cerebrais A radiocirurgia aumenta o tempo de sobrevida? A radiocirurgia melhora a qualidade de vida? Os pacientes vivem o tempo suficiente para aproveitar estes benefícios?

24 Estudo aleatorizado entre 01/96 e 06/ pacientes de 34 instituições RTC + RC: 164 RCT: 167 Doses de radiação RCT: 15 x 250 cgy = 3750 cgy RC: Diâmetro Tumor Dose < 2 cm 24 Gy 2,1 3,0 cm 18 Gy 31 3,1 40 4,0 cm 15 Gy Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

25 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

26 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

27 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

28 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

29 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

30 Conclusões RTOG 9508 A sobrevida global melhorou nos pacientes com: Lesão metastática única Histologia i favorável RPA Grupo I Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

31 RTOG 9508 Reanálise com base no GPA Ausência de diferença de sobrevida ajustada pelo GPA Pacientes com GPA 3,5 4,0 tiveram melhor sobrevida com WBRT+SRS Mediana: 21 meses Vs 10,3 meses SG 2 anos: 43% Vs 21% A maioria dos pacientes com GPA 3,5 4,0 tinham lesão única 1 lesão: sobrevida mediana=21 meses 2-3 lesões: 14 meses Sperduto PW et al. ASTRO 2013

32 Há melhora com associação com agentes radiossensibilizadores?

33 RTOG 0320 Sperduto PW et al. Red J April 2013

34 RTOG 0320 R A N D O M I Z A D O 126 O NSCLC 1 3 lesões WBRT + SRS WBRT + SRS + TMZ WBRT + SRS + ETN Sperduto PW et al. Red J April 2013

35 RTOG 0320 Sperduto PW et al. Red J April 2013

36 Radiocirurgia exclusiva Podemos adiar o emprego de radioterapia de todo cérebro usando apenas radiocirurgia?

37 Estudo fase III

38 RC RC Vs Vs RC+RTC JROSG 99-1 N= lesões > 3cm R A N D O M I Z A Sobrevida em 1 ano RC: 67 28,4% D RC + RTC: 65 O 38,5% P=0,42

39 RC RC Vs Vs RC+RTC JROSG 99-1 N= lesões > 3cm R A N D O M I Z A Sobrevida mediana RC: 67 8 meses D RC + RTC: 65 O 7,5 meses P=0,42

40 RC RC Vs Vs RC+RTC JROSG 99-1 N= lesões > 3cm R A N D O M I Z A Recaída cerebral em 12 meses RC: 67 76,4% D RC + RTC: 65 O 46,8% P<0,001

42 SRS WBRT +SRS

43 Controle local

44 Estudo prospectivo observacional 1194 pacientes com 1 10 lesões metastáticas até 3 cm de diâmetro K Instituições japonesas Sobrevida mediana: 1 lesão: 13,9 meses 2 4 lesões: 10,8 meses 5 10 lesões: 10,8 meses p=0,78 (não inferioridade) Sem diferenças em efeitos adversos Yamamoto M et al. Lancet Oncol April 2014

45 Recentes avanços da radioterapia Radioterapia com arco volumétrico Proteção de hipocampo Uso de cloridrato de memantina (NMDA) Radioterapia estereotática fracionada (5 x 5 Gy) da evidência) cavidade cirúrgica (Nível III de

46 Sistema Nervoso Central 5 x 400cGy Boost concomitante: t 5 x 500cGy

47 RTOG 0933 Estudo fase II para proteção de hipocampo 100 pacientes Avaliação de declínio cognitivo em 4 meses (histórico: 30%) Primário de pulmão: 56% Idade mediana = 61 anos Gondi V et al ASTRO 2013 Plenária

48 RTOG 0933 Declínio cognitivo de 7% em 4 meses (30% histórico) Sobrevida mediana: 6,8 meses Progressão em hipocampo: p 4,5% (8,6% pela literatura) Gondi V et al ASTRO 2013 Plenária

49 RTOG 0614 N=508 RPA 1 e Duplo cego R A N D O M I Z A D O WBRT + Placebo WBRT + Memantina WBRT: 15 x 2,5 Gy (3,75 Gy) Memantina: 20 mg/dia por 24 sem

50 RTOG 0614 Toxicidades graus 3 e 4 similares Apenas 32% completou o tratamento com a droga Seguimento mediano: 12,4 meses Probabilidade de disfunção cognitiva em 6 meses Memanina: 53,8% Vs Placebo: 64,9% Sem diferença de sobrevida (OS e PFS) Atraso para declínio cognitivo Menor declínio em testes verbais Menor perda de memória Brown PD et al Neuro Oncol Oct 2013

51 RTOG 0614 Brown PD et al Neuro Oncol Oct 2013

52 RTOG 0614 Brown PD et al Neuro Oncol Oct 2013

53 Conclusões Acirurgia deve ser considerada em lesão única, volumosa e quando há necessidade de alívio rápido dos sintomas A radioterapia de todo cérebro é considerada tratamento standard na maioria das vezes A radiocirurgia é um tratamento seguro e efetivo para controle local, trata mais de uma lesão em uma única sessão, pode ser repetida e deve ser utilizada em até três lesões O emprego da radiocirurgia pode postergar o emprego da radioterapia de todo o crânio e, dependendo da histologia, tende-se a realizá-la em mais de três lesões Há uma tendência atual, embora com nível de evidência III, de realização de radioterapia apenas da cavidade cirúrgica em lesão única Proteção de hipocampo e uso da memantina são estratégias para Proteção de hipocampo e uso da memantina são estratégias para diminuir o déficit cognitivo da radioterapia de todo crânio

54 OBRIGADO

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