Revisão da Anatomia e definição dos volumes de tratamento: câncer de próstata

Transcrição

1 FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS UNIVERSIDADE DE CAMPINAS Revisão da Anatomia e definição dos volumes de tratamento: câncer de próstata JUMARA MARTINS R3 RADIOTERAPIA/ 2013 FCM- UNICAMP

2 Anatomia Classificação de Risco Delineamento- Próstata - TC/ RNM Delineamento- Linfononal Delineamento Leito tumoral Conclusões

3

4 ANATOMIA A= Zona Central, onde se desenvolve 5% do câncer de próstata B = Zona Muscular Anterior: só existe tecido muscular e não desenvolve doença. C = Zona do Esfíncter Interno: compreende o mecanismo que fecha a uretra durante a ejaculação para expelir sêmen; Após a cirurgia da próstata esta área é completamente perdida e os pacientes não podem mais ejacular. D= Zona Periférica :é a maior zona da próstata em um homem jovem, e desenvolve 90% dos cânceres de próstata. E = Zona Transicional: esta é a área que cresce na hiperplasia benigna da próstata, e o câncer se desenvolve em apenas em5% dos casos. urologialomasverdes.mex.tl-

5

6 BAIXO RISCO: T1 -T2a e PSA < 10 ng/ml e Gleason < 7 RISCO INTERMEDIÁRIO: T2b ou PSA > 10 ng/ml ou Gleason 7 ALTO RISCO: T3 ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason > 7

7 BAIXO RISCO: T1 a T2a e PSA < 10 ng/ml e Gleason < 7 RISCO INTERMEDIÁRIO: 1 dos parâmetros abaixo ALTO RISCO: 2 ou + parâmetros abaixo ALTÍSSIMO RISCO: T3b ou T4 PARÂMETROS: > T2a ou PSA > 10 ng/ml ou Gleason > 6 * Valoriza a expectativa de vida na decisão terapêutica ( corte em 5 anos);

8 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO BAIXO RISCO: incluir próstata no CTV RISCO INTERMEDIÁRIO: incluir próstata e vesículas no CTV ALTO E ALTÍSSIMO RISCO:incluir próstata e vesículas +/- linfonodos no CTV

9 DELINEAMENTO-PRÓSTATA Lieberfarb et al: pacientes tratados com PR Baixo risco, com 50% biópsias positivas: 3% SVI D Amico: 332 pacientes baixo risco: 2% de SVI Boehmer et al, 2006

10 DELINEAMENTO-PRÓSTATA CONCLUSÃO: BAIXO RISCO: CTV = PRÓSTATA Boehmer et al, 2006

11 DELINEAMENTO-PRÓSTATA Boehmer et al, 2006

12 DELINEAMENTO-PRÓSTATA Teh et al. : avaliaram a distância radial do ECE em 712 pacientes prostatectomizados; ECE focal: 38,1% ECE< 2 mm : 19,1% ECE 2-5 mm: 36,1% ECE> 5 mm:6,7% Extensão extraprostática focal e extensa: associação com aumento progressivo do risco de envolvimento da vesícula seminal e envolvimento de linfonodos Boehmer et al, 2006

13 DELINEAMENTO-PRÓSTATA CONCLUSÃO: Risco intermediário e alto: margem adicional de 5 mm Boehmer et al, 2006

14 DELINEAMENTO-PRÓSTATA Boehmer et al, 2006

15 DELINEAMENTO-PRÓSTATA Kestin et al: RISCO DE INVASÃO DE VESÍCULA (SVI) Baixo risco: 1%de risco de SVI. Risco intermediário e alto: SVI ; 15% a 58% Todos os riscos: 1% risco de SVI para além de 2 cm. Boehmer et al, 2006

16 DELINEAMENTO-PRÓSTATA ALTO RISCO: 2 cm de SV no CTV RISCO INTERMEDIÁRIO: 1 cm de SV no CTV Baixo risco, a inclusão de SV não é necessário. Boehmer et al, 2006

17 DELINEAMENTO-PRÓSTATA Boehmer et al, 2006

18 DELINEAMENTO-PRÓSTATA MARGEM PARA O PTV Little et al: - 35 pacientes tratados com IMRT para câncer de próstata; -Verificação de posicionamento baseado em US -Margens de PTV necessárias esquerda-direita (L-R), ântero-posterior (A-P) e superior-inferior direção (S-I) sem o uso de um sistema baseado em ultra-som seria de 5,3, 10,4 e 10,4 mm, respectivamente. Dawson et al: CTV com 95% certeza de cobertura para a próstata nas direções L-R, A-P e S-I, ocorre com margens de 5,6, 12,4 e 10,3 milímetros. Margem do CTV para o PTV de 10 mm (em todos os sentidos), os movimentos da próstata são geralmente cobertos na maioria dos casos. Boehmer et al, 2006

19 DELINEAMENTO-PRÓSTATA Hoffelt et al: CT superestima o volume da próstata em comparação com ultrasonografia em cerca de 50%; Teh et al: volume de ressonância é o volume "Anatomicamente correto". Steenbakkers et al: dose reduzida para o reto e bulbo do pênis quando a RM foi utilizado para a delimitação da próstata; dose média retal reduzida de 5,1 Gy, quando comparada com TC. Como a maioria dos departamentos, no entanto, usam CT como o único exame de imagem para definição do GTV, a superestimação do volume da próstata pode ser apropriada especialmente para pacientes com fatores de risco que necessitam de uma "margem periprostática. Boehmer et al, 2006

20 DELINEAMENTO-RNMI RNM: excelente contraste de tecidos moles em imagens ponderadas em T2 e permite mostrar a anatomia interna da próstata, as margens, e extensão do tumor. Adjuvante da CT no planejamento do tratamento. Geert et al, 2005

21 DELINEAMENTO-RNM ZONA CENTRAL ZONA PERIFÉRICA CÁPSULA PROSTÁTICA Geert et al, 2005

22 DELINEAMENTO-RNM URETRA PROSTÁTICA Geert et al, 2005

23 DELINEAMENTO-RNM DIAFRAGMA UROGENITAL: Contém o esfíncter externo da uretra Geert et al, 2005

24 DELINEAMENTO-PRÓSTATA LINFÁTICOS Avaliação do consenso do CTV linfonodal no ca próstata alto risco; CTV Linfonodal (baseado na TC e linfografia prostática): linf. ilíaca comum distal, linf. Presacrais (S1-S3), linf. ilíacos externos, linf. ilíacos internos, e linf. obturadores. Dados sugerem um mínimo de 7 mm de margem em torno dos vasos sanguíneos pélvicos para cobrir os gânglios linfáticos envolvidos, poupando intestino, bexiga, ossos e músculos. Volumes começam entre L5/S1 e terminam na face superior do osso púbico. Lawton et al, 2009

25 DELINEAMENTO-PRÓSTATA LINFÁTICOS Pela anatomia básica, 3 padrões de drenagem principais para a próstata: Cranialmente para os gânglios linfáticos ilíacos internos. Lateralmente, para os gânglios linfáticos ilíacas externos. Posterior pelo aspecto subaórtico para os linfáticos pré- sacrais S1-S3 RNM com nanopartículas linfotrópicas, revelaram metástases de ca próstata avançado para linf. Ilíacos comuns, externos, internos e pré- sacrais Lawton et al, 2009

26 DELINEAMENTO-PRÓSTATA LINFÁTICOS-CTVn ILÍACOS COMUNS e PRÉ- SACRAIS (L5/ S1) ÍLIACOS EXTERNOS, INTERNOS e PRÉ-SACRAIS (S1 a S3) Lawton et al, 2009

27 DELINEAMENTO-PRÓSTATA LINFÁTICOS-CTVn ILÍACOS EXTERNOS e INTERNOS (abaixo de S3) ÍLIACOS EXTERNOS e INTERNOS (até o topo da cabeça femoral) Lawton et al, 2009

28 DELINEAMENTO-PRÓSTATA LINFÁTICOS-CTVn OBTURADORES ( acima do topo da sínfise púbica) Lawton et al, 2009

29 DELINEAMENTO-PRÓSTATA LINFÁTICOS RTOG: Planejamento: Bexiga cheia e reto vazio RETO: delineamento inicia-se a partir da flexura sigmóide até a parte inferior da tuberosidade isquiática O papel exato da radiação linfonodal ainda está sendo avaliado; Lawton et al, 2009

30 DELINEAMENTO-LEITO TUMORAL-RTOG Objetivo: Definir CTV do leito prostático em ca próstata após PR Métodos: 13 radioterapeutas delinearam aleatoriamente o CTV e foi usado software estatístico para um consenso; Lawton et al, 2010

31 DELINEAMENTO-LEITO TUMORAL-RTOG INDICAÇÃO RT PÓS- OP: - Extensão extraprostática do tumor - Invasão das vesículas seminais -Margens cirúrgicas positivas -Recidiva bioquímica ( PSA 0,2) Lawton et al, 2010

32 DELINEAMENTO-LEITO TUMORAL-RTOG MARGEM APICAL POSITIVA E RECORRÊNCIA BIOQUÍMICA ABAIXO DA BORDA SUPERIOR DA SÍNFISE PÚBICA: - Anterior: Borda posterior do osso púbico - Posterior: Parede retal anterior -Inferior: 8 12 mm abaixo da anastomose vesicouretral ( se a VUA não é bem visualizada, pode ir até um corte acima do bulbo peniano; pode incluir mais se margem apical + ) - Lateral: Músculos levantador do ânus e obturador interno Lawton et al, 2010

33 DELINEAMENTO-LEITO TUMORAL-RTOG EXTENSÃO EXTRACAPSULAR NA BASE e ENVOLVIMENTO DE VESÍCULA SEMINAL ACIMA DA BORDA SUPERIOR DA SÍNFISE PÚBICA: -Anterior: 1 2 cm posterior da parede da bexiga - Posterior: Fáscia mesorretal -Superior: Nível do fim do ducto deferente ou 3-4 cm acima do topo da sínfise (incluir vesícula seminal remanescente, se patologicamente envolvida) -Lateral: Fáscia sacroretogenitopúbica ( se invasãoextracapsular até a base, extender até o obturador interno) Lawton et al, 2010

34 CONCLUSÕES Em pacientes baixo risco, o CTV se limita à próstata. Pacientes com risco intermediário e alto devem incluir margem da SV no CTV. A TC superestima o volume da próstata, no entanto, pacientes com fatores de risco se beneficiam da margem periprostática. RNM fornece melhor visualização da anatomia para o delineamento.

35 CONCLUSÕES Alguns autores sugerem incluir CTVn no alto risco. LOJA PROSTÁTICA: ampliar margem quando margem apical ou vesículas comprometidas. PTV: CTV + 10 mm,, podendo reduzir a margem posterior ( reto).

36 OBRIGADA!!!