Recorrência Bioquímica depois de Prostatectomia Radical. PG em Medicina e Ciências da Saúde FMPUCRS

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1 Diretrizes de Conduta de Recorrência Bioquímica depois de Prostatectomia Radical Gustavo Franco Carvalhal PG em Medicina e Ciências da Saúde FMPUCRS

2 Recorrência Bioquímica Pós PR Dr. Fernando Maluf Dr. Robson Ferrigno Dr. José Carlos Almeida Dr. Gustavo Franco Carvalhal l

3 Recorrência Bioquímica Pós PR Qual a definição de RB após PR? RB implica em progressão clínica? Quais exames de estadiamento? Nomogramas?

4 Recorrência Bioquímica Pós PR Quais os fatores de sucesso para o tratamento da RB? Qual o tratamento preferencial? Como seguir o paciente após o tratamento de resgate?

5 Qual a definição de RB Pós PR? PSA > 02ng/ml 0,2 em dosagens confirmadas Alguns centros utilizam PSA > 0,4 ng/ml

6 Qual a definição de RB Pós PR? Catalona, WJ, Ramos, CG, Carvalhal GF, et al Ca J Clin, 1999

7 RB implica em progressão clínica? Não Gleason 8 10 Tempo da cirurgia < 2 anos PSADT < 12 meses fator mais importante t

8 RB implica em progressão clínica? 20 35% dos operados com intenção curativa apresentarão recidiva bioquímica 30 40% destes evoluirão para doença clínica podendo vir a falecer da doença Moul JW, et al., Oncology 2007

9 RB implica em progressão clínica? Surgery Biochemical recurrence Metastases Death 2 y 8 y 5 y Time (years) N=304 Pound et al. JAMA 1999

10 RB implica em progressão clínica? Variable HR for PCSD P Value Years from RP to biochemical recurrence PSA-DT <3.0 mo mo mo Pathological Gleason score HR ( 3 yrs vs >3 yrs) HR relative to 15 5 mo < < HR ( 8 vs <8) Freedland SJ, et al. JAMA 2005

11 RB implica em progressão clínica? months ival ific Survi cer-speci ate Canc Prost <3.0 months 0.0 P<0.001, log-rank Freedland SJ, et al. JAMA months months Years After Biochemical Recurrence

12 Relação entre Volume Tumoral e Recidiva Pós-PR Carvalhal lgf, et al. Cancer, 2000

13 RB implica em progressão clínica? PR entre 1990 e 2006 seguimento mediano 11.5 anos pós PR e 6,6 66anos pós RCB sem tto neoadjuvante ou adjuvante RCB PSA > 0,4 ng/ml Várias modalidades d de tto de resgate Mortalidade específica foi 9,9%, 9,3%, 7,8% e 4,7% para RCB < 12anos 1,2 anos, 1,2 3,1 1231anos, 3,1 5,9 3159anos, e > 5,9 59anos pós PR (NS) Fatores associados a >mortalidade: idade avançada, Gleason, estádio, PSADT Boorjian, S. A., et al.: Long term risk of clinical progression after biochemical recurrence j,, g p g following radical prostatectomy: the impact of time from surgery to recurrence. Eur Urol, 59: 893, 2011

14 RB implica em progressão clínica? Boorjian, S. A., et al.: Long term risk of clinical progression after biochemical recurrence following j,, g p g g radical prostatectomy: the impact of time from surgery to recurrence. Eur Urol, 59: 893, 2011

15 RB implica em progressão clínica? 872 PR; 567 submetidos LND pélvica Seguimento médio 55,8 meses Grupo 1 = 0-9 LNs removidos; Grupo 2 = > 10 LNs removidos Média de LNs = 10,9; 8,6% LNs positivos No baixo risco, N de LNs não foi fator de RCB Nos riscos intermediário e alto, Grupo 2 foi fator preditivo de menor RCB nas análises uni e multivariadas Schiavina, R., et al.: The extent of pelvic lymph node dissection correlates with the biochemical recurrence rate in patients with intermediate and high risk prostate cancer. BJU Int, 2011

16 Quais exames de estadiamento? Nenhum RM de pelve ou TC Cintilografia óssea se PSA > ng/ml ou PSADT < 6 meses Novos exames (PET colina, NaF) podem vir a ser úteis num futuro próximo

17 Nomogramas? Sim Stephenson

18 Nomogramas? Stephenson, A. J., Scardino, P. T., Kattan, M. W. et al.: Predicting the outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol, 25: 2035, 2007

19 Quais os fatores de sucesso para o tratamento da RB? Gleason 8 10 (RR 2,2 22vs Gleason 4 6) Gleason 7 (RR 1,4 vs Gleason 4 6) Margem cirúrgica positiva (RR 1,5) PSADT (RR 0,9) 09) LN positivo (RR 1,9) Tratamento com análogo pré RT (RR 0,5) PSA pré radioterapia (RR 1,9)

20 Quais os fatores de sucesso para o tratamento da RB? Fig 1. (A) Kaplan Meier estimate of the overall progression free probability after salvage radiotherapy. (B) Progression free probability after salvage radiotherapy stratified by preradiotherapy prostate specific specific antigen 0.50 or less (blue), 0.51 to 1.00 (yellow), 1.01 to 1.50 (gray), and more than ng/ml L( (red).

21 Quais os fatores de sucesso para o tratamento da RB? PR, AjustandoparaRT de resgateemdois grupos (PSA <0,5 e< 0,5ng/ml) no momento da RT Desfecho mortalidade Sobrevida câncer específica em 15 anos foi 10% para margens positivas e 6% para margens negativas (p<0.001). Margens positivas aumentou o percentual de tratamentos de resgate e reduziu mortalidade, mas a magnitude foi relativa Stephenson, A. J., Eggener, S. E., Hernandez, A. V. et al.: Do margins matter? The influence of positive surgical margins on prostate cancer specific mortality. Eur Urol, 65: 675, 2014

22 Qual o tratamento preferencial? RT externa > 66,6 Gy (com ou sem análogo por 6 meses): prob de SLRB > 10% (Stephenson) com expectativa de vida > 5 10 anos RT externa com análogos se SLRB em 6 anos 10 50%; RT isoladase SLRB em 6 anos > 50% (Stephenson) Stephenson, A. J., Scardino, P. T., Kattan, M. W. et al.: Predicting the outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol, 25: 2035, 2007

23 Qual o tratamento preferencial? Tto hormonal isolado se SLRB em 6 anos < 10% (especialmente se PSADT< 10 meses) (Stephenson) e expectativa de vida > 5 10 anos Observaçãose expectativa tti de vida< 5 anos Stephenson, A. J., Scardino, P. T., Kattan, M. W. et al.: Predicting the outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol, 25: 2035, 2007

24 Como seguir o paciente após o tratamento de resgate? PSA a cada 3 6 meses Imagem somente se sintomas ou PSA > 10 20ng/ml

25 Caso Clínico 1 RB 63 anos, PSA 3,2 com aumento recente (era 2,3no ano anterior); TRT2Bcom T2B irregularidades em ZP D (ápice, terço médio) BX Gleason 7 (3+4) em 7/12 fragmentos (ápice E ed, terço médio e base D) PR em 1001: Gleason 7 (3+4), 30% da glândula D e E, com margem focal positiva em ápice D

26 Caso Clínico 1 RB MSKCC Post treatment nomogram: probabilidade de SLRB 96% em 2 anos, 92% em 5 anos, 90% em 7 anos, 87% em 10 anos;

27 Caso Clínico 1 RB PSA 6 semanas P.O. 0,06 3 meses 0,07 6 meses 0,08 1 ano 0,08 1 ano 6 meses 006 0,06 2 anos 0,10 Aumento muito lento até 6 anos, com PSA 0,23

28 Caso Clínico 1 RB MSKCC nomogram for Salvage radiation therapy: SLRB em 6 anos com RT de resgate: 75%

29 Caso Clínico 1 RB Estadiamento (Cintilo, RNM, PET: negativo) Radioterapia externa: PSA <0,03 Vem com PSA progredindo lentamente, agora PSA 0,1, 01 sete anos após a RT de resgate

30 Caso Clínico # 2 61 anos, sem co morbidades, potente; PSA 13 ng/ml; (era 7,0 ng/ml há 1 ano); TR: áreas de endurecimento em lobo D e ápice E, móvel, suspeita de extensão extra capsular à D (T3a);

31 Cap Localmente Avançado USTR com bx: Gleason 8 (4+4) em 8/12 fragmentos; Ausência de extensão extraprostáticadefinida; TC abdomino pélvica, cintilo óssea, Rx de tórax negativos para metástases;

32 Nomogramas og as Nomograma MSKCC ( Confinado ao órgão 19% Extracapsular 74%; Vesículas seminais 50%; Linfonodos 11%; PFS pós PR em 5 e 10 anos: 63% e 49%; PFS 5 anos Braqui 57%.

33 Caso Clínico # 2 Prostatectomia Radical; AP: Gleason 8 (4+4) 30% espécimen, éi lobo D e E, margem focal positiva em ápice D; pt3a, VS neg., LNs neg; Foley 14 PO.

34 Cap de Alto Risco Seguimento PSA 6 sem = 0,02; PSA 3 meses = 00 0,05; PSA 6 meses = 0,10; PSA 9 meses = 0,17; PSA 1 ano = 0,22 PSA confirmatório = 0,24 Conduta?

35 Nomogramas Nomograma MSKCC para RT de resgate ( 32% de resposta em 6 anos pós RT.

36 Cap de Alto Risco Seguimento PSA pós RT de resgate = 0,05 6 meses de análogos LHRH Mantendo PSA 0,02 desde então, com controles nos últimos 36 meses.

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