O Papel da Radioterapia no Contexto da Quimioterapia Neoadjuvante do Câncer de Mama. Osmar Barbosa Neto

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1 O Papel da Radioterapia no Contexto da Quimioterapia Neoadjuvante do Câncer de Mama Osmar Barbosa Neto

2 Objetivos do Tratamento Controle da Doença Locorregional + rradicação de Metástases Sistêmicas Oculta

3 Benefícios Possibilidade de cirurgia conservadora Avaliação da resposta in vivo

4 Benefícios

5 Indicações Tentativa de cirurgia conservadora Doença avançada (CMLA) Pacientes hígidos (tolerância à QT) Tumores bom respondedores agressivos alto grau

6 Resposta Patológica de Acordo com o Perfil Tumoral

7 NSABP B-18 4 x AC CIRURGIA 1523 mulheres Seguimento: 16 anos R CIRURGIA 4 x AC

8 NSABP B-27 4 x AC CIRURGIA 2411 mulheres Seguimento: 8,5 anos R 4 x AC 4 x T CIRURGIA 4 x AC CIRURGIA 4 x T

9 Tamanho Tumor

10 Recidiva Local p=0,21 p=0,02 NSABP B-18 NSABP B-27

11 Sobrevida Global B-18 B-27

12 Sobrevida Livre de Doença B-18 B-27

13 Intervalo Livre de Recidiva B-18 B-27

14 Sobrevida de Acordo com Resposta Patológica B-18 B-27

15 Mudança de Cirurgia ESTUDO Mast. CC ou RT CC Mast. Bordeaux 66% 0% EORTC 18% 4,3% I. Curie 82% 0% NSABP B-18 9,2% 6,9% Royal Marsden 12,7% 0% TOTAL 25,6% 4,2%

16 Recorrência Local / CC + RT N QT RL % Adjuvante Neoadjuvante Seguimento anos NSABP B AC EORTC 199 FEC nstitut Curie 390 FAC Bordeaux 272 EVM/MTV ichelangelo Cooperative Group 213 E 4 5 NSABP B AC +/ T Institut Gustave Roussy 287 Doxorubicinbased 12 8 nstitut Curie 308 FAC, FEC NCI Milan 455 CMF, A 7 5 D Anderson 340 Doxorubicin- 5 5

17 Cirurgia Após QT Neo

18 Biópsia de Linfonodo Sentinela Pré QT NEO Melhor avaliação do estadiamento Melhores decisões para radioterapia Menor risco de falsonegativo Pós QT NEO Permite ação da QT nos linfonodos Elimina-se necessidade de 2 cirurgias Maior conservação da axila

19 Biópsia de Linfonodo Sentinela Autor N Taxa de identificação Falsonegativo Mamounas/ % 11% Krag/ % 11% Tafra/ % 13% McMasters/ % 7%

20 Radioterapia Após QT Neo Considerar estadiamento inicial Menores taxas de recidiva local Macdonald S, et al. Locally Advanced Breast Cancer. American College of Radio ACR Appropriateness Criteria. 2011

21 dioterapia Após QT Neoadjuvan e Cirurgia Conservadora

22 Chen JCO 2004 M.D. Anderson Experience 340 pacientes Retrospectivo Estádios II e III QT neo com antracíclico ou taxano Cirurgia conservadora Seguimento médio 60 meses

23 Chen JCO 2004 M.D. Anderson Experience Radioterapia: toda mama: 50 Gy (2Gy/fração) reforço com dose média 10 Gy (elétrons) drenagens (se necessário)

24 Chen JCO 2004 M.D. Anderson Experience Cirurgia Conservadora Pós QT neo: Aceitáveis taxas de RLR (mesmo em T3/T4) 5% em 5 anos

25 Chen JCO 2004 M.D. Anderson Experience 4 Fatores Associados a RL: N2 ou N3 clínico Invasão angiolinfática + Multifocalidade Tumor residual >2 cm

26 Huang JCO 2006 Fatores de Recidiva Local Cirurgia Conservadora + RT (follow-up 10a) 0-5% 1-9% 2-28% ¾ - 61% Mastectomia + RT (follow-up 10a) 0-4% 1-7% 2-12% ¾ - 19 %

27 dioterapia Após QT Neoadjuvan e Mastectomia

28 adioterapia Após Mastectomia Tratamento irradiante é baseado na extensão patológica QT neo: 80-90% de alteração tumoral > RL após (controverso) Buchholz TA et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002; 53:

29 Questionamentos? Estádio avançado com boa resposta a Qt ne necessita de RT complementar? Estádio II, N0/N1 após QT neo, tem maior RL?

30 Huang JCO 2004 M. D. Anderson 676 pacientes 542 QT neo + mastectomia + RT 134 QT neo + mastectomia Retrospectivo Estádios II e III Seguimento médio 10 anos

31 Huang JCO 2004 M. D. Anderson Radioterapia Diminuiu Recidiva Locorregional: T3 / T4 IIb ou > Doença residual > 2cm

32 Huang JCO 2004 M. D. Anderson Radioterapia Melhorou Sobrevida Causa Específica: T4 IIIb ou > 4 ou + linfonodos

33 dioterapia Após QT Neoadjuvan e Estádio II

34 dioterapia Após QT neo em Estádio T3 N0 RL alta COM NECESSIDADE DE RT Nagar et al., J Radiat Oncol Biol Phys,2010 Garg AK et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys,59: , Yu TK et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys,72:S88-S89, 2

35 Nagar et al., J Radiat Oncol Biol Phys,2010 dioterapia Após QTneo em Estádio T1, T2, N0, N1 RL baixa sem RT SEM NECESSIDADE DE RT

36 dioterapia Após QT Neoadjuvan em Pacientes Jovens

37 Garg 2007 Pacientes < 35 anos, estádios IIA-IIIC, seguimento 5 anos, mastectomia Com RT x sem RT CLR 88% x 63% (p=0,001) SG 67% x 48% (p=0,03) RT APÓS MASTECTOMIA PODE SER RECOMENDADA EM PACIENTES JOVENS COM AXILA NEGATIVA

38 Fowble et al médicos Athena Breast Health Network 14 cenários hipotéticos Variáveis: idade, Ec, BRCA, histologia, IAL, RH, doença residual, linfonodos retirados

39 Fowble et al 2012 Resultados: Estádio II, > 40a, RE +, RPC, Linf 0-3, sem IAL, sem extensão extracapsular RL < 10% Baixo risco IDENTIFICADO GRUPO DE BAIXO RISCO DE RECORRÊNCIA LOCAL, TALVEZ SEM NECESSIDADE DE RT

40 Conclusões

41 ioterapia Após Cirurgia Conservad Estudos limitados retrospectivos amostra pequena tempo de seguimento curto diferentes esquemas de QT STANDARD GUIDELINES: RT MAMA TOTAL +/- BOOST RT parcial mama: contra-indicada

42 adioterapia Após Mastectomia Indicações: T3 e T4 estádio III independente da resposta a QT neoadjuvante Estádio I e II Linf 4 ou +, PD e/ou tumor residual > 5 cm ESTUDOS ADICIONAIS SÃO NECESSÁRIOS

43 Obrigado

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