Radioterapia baseada em evidência no tratamento adjuvante do Câncer de Endométrio: RT externa e/ou braquiterapia de fundo vaginal

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1 Radioterapia baseada em evidência no tratamento adjuvante do Câncer de Endométrio: RT externa e/ou braquiterapia de fundo vaginal Paulo Eduardo Novaes, MD, PhD Departamento de Radioterapia Hospital AC Camargo São Paulo - Brasil

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3 Carcinoma de Endométrio Considerações Tumor ginecológico mais frequente em países desenvolvidos Incidência crescente Brasil e América Latina : Incidência? Cirurgia: primeira modalidade terapêutica Fatores de risco Terapia adjuvante

4 Carcinoma de Endométrio Fatores Prognósticos Patológicos Histologia (grau tipo celular) Infiltração do miométrio em profundidade Invasão do segmento uterino inferior Invasão linfo-vascular presente Envolvimento cervical Citologia peritoneal positiva Linfonodos comprometidos

5 Probabilidade de N+ Percentagem de N+ pélvico por grau e invasão miometrial Invasão Grau (G) G1 G2 G3 No 0.4% 0.5% 3.0% <50% 1.2% 3% 5.4% >50% 15% 15.7% 23.8% Percentagem de N+ PAo por grau e invasão miometrial Invasão Grau (G) G1 G2 G3 No 0% 0.5% 1.9% <50% 0.2% 0.8% 2.4% >50% 3.5% 6% 10.2% FIGO 1998

6 Probabilidade de N+ Percentagem de N+ pélvico por grau e invasão miometrial Invasão Grau (G) G1 G2 G3 No 0.4% 0.5% 3.0% <50% 1.2% 3% 5.4% >50% 15% 15.7% 23.8% Percentagem de N+ PAo por grau e invasão miometrial Invasão Grau (G) G1 G2 G3 No 0% 0.5% 1.9% <50% 0.2% 0.8% 2.4% >50% 3.5% 6% 10.2% FIGO 1998

7 Carcinoma de Endométrio Estadios I & II

8 Carcinoma de Endométrio EC I & II Recidiva vaginal em10-20 anos - Histerectomia exclusiva Grupo de risco (N) Recidiva vaginal % 10a % 20a EC I baixo risco (308) 3,2 4,9 alto risco (145) 14,6 14,6 EC II (39) 16,7 16,7 baixo risco < 1/2 invasão miometrio, graus 1,2 alto risco > 1/2 invasão miometrio, qq grau, todos G3 Elliot, 1994

9 Falha sem RT adjuvante - Estadios I & II N Fator Recidivas (%) Risco LR Distante QQ Aalders 51 G3, >1/2 19,6 15,7 -- Carey 28 G3, >1/2,II 14, ,6 Kadar 55 múltiplos Morrow 56 1 fator 10, , fatores 14, ,8

10 Falha com RT adjuvante - Estadios I & II N Fator Recidivas (%) Risco LR Distante QQ Kucera 229 G2,3 1/3 int 0,4 0,9 2,2 qq G inv prof. Carey 157 G3, >1/2, II 3,9 9,6 15,5 Greven 298 G2,3, >1/3i, II 5,0-12,0 Aalders 44 G3, >1/2 4,5 13,6 - Kadar 29 múltiplos 3,4 24,1 41,4

11 População GOG 99 - Estudo fase III - N =392 - Estádios IB, IC e II oculto - Histologia não desfavorável LN (-) Randomização - Cirurgia x Cirurgia + Radioterapia - Cirurgia: HT + SOB, LN pélvicos e para-aórticos - Radioterapia: Pelve - 50,4Gy (28 fr)

12 GOG 99 - Estudo fase III Resultados CIR (202) CIR + RT (190) SLP (2a) 88% 96% p=0,004 Sob 3a 89% 94% p=0,09 Recidivas vagina 13 3 pelve + vagina 4 0 distante + vagina 1 0 distante + pelve 2 0 distante 9 8

13 PORTEC Estudo fase III População N = 715 Estadios IB G2-3 y IC G1-2 Cirugia: HT + SOB sem linfadenectomia Randomização Cirurgia X Cirurgia + RT adjuvante Seguimento mediano: 5 10 anos

14 PORTEC Fase III Recorrência Loco-regional 5 anos 10 anos Cirurgia 13% 14% Cirurgia + RT 3% 5%

15 Comparação PORTEC/GOG99 Recorrencia Regional Estudo Sem RT Com RT PORTEC 5 anos 10 anos 13% 14% 3% 5% GOG 5 anos 15% 6%

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17 Sobrevida Global Sem Diferença

18 Recorrência Local Melhora

19 Recorrência a Distância Sem Melhora

20 Sobrevida Global - IC e Grau III Tendência: melhor?

21 Sobrevida Global NÃO IC ou Grau III Tendência : Pior - Mortes relacionadas ao tratamento

22 Braquiterapia vaginal exclusiva para pacientes N0? Pctes RL Anderson HDR 41 G3/>1/3 3/11 Chadha HDR 38 G3/IC 0/38 Orr LDR 78 G3/IC 0/78 Fanning HDR 11 G3/IC 0/11 Horowitz HDR 81 G3/IC 3/81 Ng HDR 77 G3/IC 8/ /326 4%

23 PORTEC 2 População N=427 - Risco intermediário e alto Não incluiu pacientes IC GIII Cirurgia: HT + SOB (sem linfadenectomia) Randomização Radioterapia externa (46Gy 23fr) Braquiterapia vaginal (LDR: 30Gy HDR: 3 x 7Gy) ASCO 2008

24 PORTEC 2 Resultados Braqui RT externa Sobrevida global (3 anos) 90,4% 90,8% Sobrevida livre recorrência 89,5% 89,1% Toxicidade aguda 5,0% 13,0% Toxicidade (2 anos) 1,0% 6,0% ASCO 2008

25 Carcinoma de Endométrio I & II Estudos Novas Tecnologias em Radioterapia Quimioterapia Novas abordagens cirúrgicas Marcadores genéticos e bio-moleculares

26 Estudos em andamento - Estadios I & II Fase II (RTOG 97-08) Pacientes de alto risco HT/SOB + RT pélvica + braqui vaginal + Cisplatina/Taxol Randomizado fase III (RTOG 99-05): EC Ic e IIa-IIb HT/SOB + RT pélvica + Cisplatina/paclitaxel Randomizado fase III (NCI-V ): EC IC G1/2 ou IBG3 (risco intermediário) Histerectomia vaginal video-laparoscópica + RT pélvica

27 Terapia Adjuvante em Carcinoma de Endométrio baseada na enfermidade Experiência da Mayo Clinic Mariani et al. Mayo Clin Proc 83(1):97-112, 2008

28 Carcinoma de Endométrio A historia da enfermidade inclui quatro vias de disseminação Extensão por contiguidade Disseminação hematogênica Embolização linfatica Disseminação peritonial Através do método de análise regressiva se podem identificar fatores de risco patológicos preditivos das vias preferenciais de disseminação

29 Fatores preditivos de disseminação e recorrência Hematogênica - Invasão miometrial Linfática - LN(+) e Invasão estromal cervical Vaginal - Grau III e/ou invasão linfo-vascular Peritoneal - Estadio IV e/ou combinação de histologia não endometrioide, invasão estromal cervical, LN (+) e citologia peritoneal (+)

30 Experiência Clinica Mayo N = 915 Risco Disseminação n % Hematogenica Linfatica Peritoneal Mariani et al. Mayo Clin Proc 83(1):97-112, 2008

31 Categoria de Risco % Recorrencia 5a Hematogenica Todos estádios Invasão miometrio < 50% 4 > 50% 28 Estadio I (LN negativos) miometrio < 2/3 2 > 2/3 14 Linfatica Sem fator de risco 2 Invasão estromal cervical e/ou LN (+) 31 Mayo Clin Proc 83(1): , 2008

32 Categoria de Risco % Recorrencia 5a Peritoneal Estadio IV 63 Estadio II IV > 2 fatores de risco 21 Estadio I III < 1 fator de risco 1 Total Sem fator de risco 2 Em risco 46 Mayo Clin Proc 83(1): , 2008

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37 Hospital AC Camargo São Paulo Brasil

38 Carcinoma de Endométrio HT + SOB + LN (Pelvica + PAo) + citologia peritoneal Resecção Completa Ressecção Parcial ou Irressecavel Baixo Risco Risco Intermedio Alto Risco Estadio II Estadio III Doença Localizada Doença Extensa Seguimento BHDR RT externa BHDR QT RT externa BHDR RT externa BHDR QT (?) RT + QT

39 Carcinoma de Endométrio RT adjuvante Cirurgia com Linfadenectomia Ia Ib Ic G1 - - Braqui G2 - Braqui Braqui G3 Braqui Braqui RT externa Braqui

40 Carcinoma de Endométrio RT adjuvante Cirurgia sem Linfadenectomia Ia Ib Ic G1 - - Braqui G2 - Braqui RT externa Braqui G3 Braqui Braqui RT externa Braqui

41 Carcinoma do Endométrio Radioterapia adjuvante - Pós-operatória Braquiterapia (Fundo vaginal) LDR: 40Gy (a 5mm) hs HDR: 4 x 6Gy (a 5mm) - 2x/semana Radioterapia externa: 45Gy (pelve) Braquiterapia: LDR - 40Gy (mucosa) hs HDR - 4 x 6Gy (mucosa) - semanal Novaes PE RT Ginecológica Hospital AC Camargo-2009

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