Tumores Germinativos do SNC na

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Matilde Tavares Teixeira
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1 Radioterapia no Tratamento dos Tumores Germinativos do SNC na Infância Dr. Michael Jenwei Chen Serviço de Radioterapia do IOP/GRAACC UNIFESP Departamento de Radioterapia do A. C. Camargo Cancer Center XVII Congresso da Soc. Brasileira de Radioterapia 17 à 20 de Junho de 2015

2 Objetivos da apresentação Discutir, para os tumores germinativos do SNC na infância... Seus aspectos clínicos. A evolução da Radioterapia e o seu papel no tratamento multimodal. Aspectos técnicos da irradiação de volumes restritos em SNC (sistema ventricular).

3 Tumores Germinativos do SNC na infância Epidemiologia Representam em torno de 3% do tumores do SNC na infância: Países asiáticos: até 11% Pico de incidência: início da puberdade Masc.:Fem.: 2:1 No Brasil... Echevarría ME, et al.. Oncologist Jun;13(6): S Rosemberg & D Fujiwara. Childs Nerv Syst (2005) 21:

4 Tumores Germinativos do SNC na infância Apresentação Localizados geralmente em linha média: Supra-selar Pineal (outros) Histologia: Germinomas (~2/3 dos casos) não-germinomatosos (ex.: CA embrionário, tu. de seio endodérmico, coriocarcinoma, teratomas, mistos)

5 Tumores Germinativos do SNC na infância Diagnóstico e estadiamento 10 a 15 % dos casos com disseminação liquórica ao diagnóstico Dosagem de beta-hcg e AFP no soro e/ou líquor utilizados no diagnóstico: Biópsia é mandatória na ausência de elevação de marcadores beta-hcg AFP Germinoma puro - - Tu. de seio endodérmico Coriocarcinoma CA embrionário - - Teratoma maduro - - Teratoma imaturo + / - + / -

6 Irradiação Cranio-Espinhal Irradiação Cerebral Total Irradiação Focal Irradiação do Sistema Ventricular Rogers SJ, et al.. Lancet Oncol Jul;6(7):

7 Radioterapia no tratamento dos Tumores Germinativos do SNC na infância Germinomas, RT exclusiva (n = 12 pcts.) RT em SNC + neuroeixo (~ 25,6 Gy) e boost em leito tumoral (~ 50,4 Gy) Morbidade reduzida Merchant TE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 15;46(5):

Irradiação Cranio-Espinhal Excelentes taxas de

Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: 419 26.

crescimento ósseo) Irradiação Cerebral Total

8 Irradiação Cranio-Espinhal Excelentes taxas de controle de doença e sobrevida, mesmo com acometimento liquórico, ao diagnóstico (germinomas) Hardenbergh PH et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: Toxicidade reduzida (cognitiva, endócrina e de crescimento ósseo) Irradiação Cerebral Total Menor incidência de recidiva liquórica em séries modernas (germinomas) Brada M, Rajan B. Br J Cancer Feb;61(2): Tratamento combinado Irradiação do Sistema Ventricular Irradiação Focal

9 Radioterapia no tratamento dos Tumores Germinativos do SNC na infância De-escalonamento de dose Germinomas, RT exclusiva MAKEI 83/86: (n = 11 pcts.), 36 Gy em SNC + neuroeixo e 14 Gy em leito tumoral MAKEI 89: (n = 49 pcts.), 30 Gy em SNC + neuroeixo e 15 Gy em leito tumoral Bamberg M, et al. J Clin Oncol Aug;17(8):

10 Radioterapia no tratamento dos Tumores Germinativos do SNC na infância De-escalonamento de volume Germinomas, RT em SNC + neuroeixo, SNC ou focal Haas-Kogan DA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys Jun 1;56(2):511-8.

11 Radioterapia no tratamento dos Tumores Germinativos do SNC na infância Radioterapia Focal (MDACC) Germinomas, RT em SNC + neuroeixo ou focal + QT (n = 21 pcts) SG = ns Controle à distância: 100% vs. 62% (p = 0.04) Nguyen QN, et al.. Cancer Nov 1;107(9):

12 Quimioterapia exclusiva (Third International CNS Germ Cell Tumor Study) Estratificação de risco de acordo com histologia, d. metastática, marcadores líquor/séricos, QT exclusiva, x 4 6 ciclos) RT no resgate (SNC + neuroeixo) n = 25 pcts. da Silva NS, Cappellano AM, et al.. Pediatr Blood Cancer Mar;54(3):

13 Tu. não-germinomatosos n = 93 pcts. Haas-Kogan DA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys Jun 1;56(2):511-8.

14 Radioterapia no tratamento dos Tumores Germinativos do SNC na infância Tu. não-germinomatosos Estratificação de risco de acordo com o tipo histológico (n = 41 pcts.) Cir + RT (~1/3) ou Cir + RT/QT (~2/3) RT c/ volumes e doses variáveis Melhor sobrevida se histologia de melhor prognóstico Tendência a melhor sobrevida com ressecções macroscópicas completas (72 vs. 36%, p = 0,06) Ogawa K, et al.. Cancer Jul 15;98(2):

15 Radioterapia no tratamento dos Tumores Germinativos do SNC na infância Tu. não-germinomatosos SIOP CNS GCT 96: n = 197 pcts., Seguim. mediano de meses D. localizada: QT c/ PEI 4 ciclos + RT focal c/ 54 Gy D. metastática: QT + RT de SNC + neuroeixo c/ 30Gy + boost até 54 Gy (Japão) germinomas e nãogerminomatosos (n = 123 / 67 pcts., c/ estratificação de risco) QT + RT local com 50 Gy ou RT de SNC e neuroeixo Risco interm.: SLD e SG de 89,3 e 81,5%, em 10 anos SLD: 69% e 67% SG: 78% e 70% Neuro-Oncology 14:i49 i55, Alto risco: SLD e SG de 62,7 e 58,8%, em 10 anos Neuro-Oncology 14:i49 i55, 2012.

16 Sistema Ventricular

17 Irradiação do Sistema Ventricular Volumes alvos Necessário: fusão entre CT de planejamento e RNM mais recente (ponderação T2 e T1 com contraste) Cortes finos CTV: ventrículos laterais, 3º e 4º ventrículos, cisternas supra-selar e pineal Atenção: o CTV do leito tumoral (para o boost ) deve estar incluído no CTV do Sistema Ventricular! CTV do leito tumoral determinado em exames de imagem pré-tratamento

25 Irradiação do Sistema Ventricular Expansão do PTV 3-5 mm

26 Irradiação do Sistema Ventricular Aspectos técnicos & Impacto dosimétrico RT convencional RT conformada IMRT / VMAT Chen MJ, et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys Feb 1;76(2):

27 Irradiação do Sistema Ventricular Impacto Clínico? Germinomas, avaliação neurocognitiva longitudinal póstratamento (n = 35 pcts.) Piores resultados com RT de neuroeixo + SNC vs. de Sist. Ventricular? Mabbott DJ, et al.. Cancer Dec 1;117(23):

28 Protocolo Brasileiro de Tratamento dos Tumores Germinativos do SNC Coordenadores: Andrea Maria Cappellano (IOP/GRAACC/UNIFESP) Elvis Terci Valera (FM Rib. Preto USP) Erica Boldrini (HC Barretos) Nasjla Saba Silva (IOP/GRAAC/UNIFESP) Simone dos Santos Aguiar (CI Boldrini & UNICAMP) Comitê de Radioterapia: Felipe A. Trevisan (FM Rib. Preto USP) Paulo E. R. S. Novaes Rosangela C. Villar (CI Boldrini)

29 Conclusões Germinomas do SNC são tumores altamente curáveis com o uso de Radioterapia Tu. não-germinomatosos demandam tratamento mais agressivo Tumores recidivados são ainda resgatáveis com sucesso, assim como tumores metastáticos ao diagnóstico Os padrões no tratamento dos tumores germinativos do SNC têm evoluído para menores doses e volumes de radiação, em associação com outras modalidades de tratamento Tecnologias modernas são imperativas quando se almeja volumes mais restritos de radiação (ex.: irradiação do sistema ventricular)

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