Imagem da Semana: Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada

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1 Imagem da Semana: Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada Imagem 01. Ultrassonografia Cervical (região de espaço carotídeo direito) Imagem 02. Ultrassonografia Cervical com Doppler (região de espaço carotídeo direito) Imagem 03. Tomografia Computadorizada Cervical após injeção de contraste

2 Imagem 04. Tomografia computadorizada Cervical reconstrução tridimensional Paciente 44 anos, sexo feminino, notou recentemente abaulamento cervical alto à direita e procurou assistência médica. Ao exame físico, observou-se a presença de tumor em região do bulbo carotídeo direito, indolor, com aproximadamente 5 cm de diâmetro, firme, pulsátil, com mobilidade lateral maior do que craniocaudal. Ao exame da orofaringe, observou-se a presença de abaulamento de parede lateral direita. Foi submetida à ultrassonografia e tomografia computadorizada cervicais. Diante dos dados clínicos da paciente e dos exames de imagem, qual o diagnóstico mais provável? a) Schwannoma (neurinoma) cervical b) Adenoma pleomórfico de parótida c) Aneurisma de artéria carótida interna d) Paraganglioma de corpo carotídeo

3 Análise da Imagem Imagem 5: Ultrassonografia Cervical (região de espaço carotídeo direito) Imagem 6: Ultrassonografia Cervical com Doppler (região de espaço carotídeo direito)

4 Imagem 7: Tomografia Computadorizada Cervical após injeção de contraste Imagem 8: Tomografia Computadorizada Cervical reconstrução tridimensional À ultrassonografia, observa-se no espaço carotídeo, à direita, imagem de lesão expansiva heterogênea, parcialmente delimitada e hipervascularizada (imagens 5 e 6). Na tomografia computadorizada, observa-se grande lesão expansiva situada no espaço carotídeo direito, centrada na bifurcação da artéria carótida, situada no espaço parafaríngeo (imagens 7 e 8).

5 Diagnóstico A presença de um tumor sólido, com estroma bem vascularizado, na região de bifurcação da artéria carótida comum, que cresce preservando a integridade da parede e a luz das artérias carótidas interna e externa, associado à história clínica de crescimento de uma massa indolor em região cervical alta, sugerem o diagnóstico de paraganglioma de corpo carotídeo, o paraganglioma mais comum da região de cabeça e pescoço. O schwannoma ou neurinoma origina-se das células de Schwann, é o principal tumor do sistema nervoso periférico (nervos e raízes) e cresce na periferia dos nervos, podendo acometer pares cranianos da região cervical, os quais são comprimidos e deslocados pela massa tumoral. O adenoma pleomórfico de parótida é o tumor benigno mais comum das glândulas salivares e acomete com mais frequência a glândula parótida. O aneurisma de artéria carótida interna tem como principal etiologia a aterosclerose e representa uma dilatação segmentar da artéria totalmente preenchida por um fluxo de sangue e, eventualmente, coágulo. Discussão do caso O paraganglioma de corpo carotídeo, antigamente chamado de quimiodectoma, é um tumor que se origina de pequenos órgãos quimiorreceptores relacionados com o controle autonômico dos sistemas respiratório e cardiovascular, localizados na adventícia da bifurcação das artérias carótidas comuns. Este tumor é encontrado numa freqüência de 0,012% de todos os tumores de cabeça e pescoço, porém representa 60 a 70% dos paragangliomas destas regiões. Cerca de 6 a 10% destes tumores são malignos. Pode ser unilateral (mais comum) ou bilateral; esporádico ou hereditário, sendo que o hereditário corresponde a 7 a 9% dos casos. A faixa etária mais acometida é entre 45 e 55 anos de idade e é mais frequente em mulheres. Pacientes com a forma hereditária tendem a desenvolver a doença em uma idade mais jovem. Normalmente os pacientes queixam-se do aparecimento de uma massa indolor, de crescimento lento e gradual, móvel e pulsátil, localizada na região cervical alta. Quando o

6 tumor atinge tamanhos maiores, podem ocorrer sinais decorrentes da compressão de estruturas adjacentes, como rouquidão e síndrome de Horner. Ao exame físico, observa-se tumor firme à palpação, localizado entre as artérias carótidas interna e externa (Sinal I de Kocher); tumor fixo na vertical e móvel na horizontal (Sinal de Fontaine) e, na palpação bidigital (externa e intra-oral), localização do tumor na região tonsilar (Sinal II de Kocher). O diagnóstico diferencial se faz principalmente com o schwannoma, os tumores de glândula parótida, linfonodomegalia, cisto branquial, tumor de tireóide, e aneurisma de artéria carótida. O diagnóstico é feito por meio de achados nos exames de imagem associado à clínica do paciente. Biópsia incisional ou por agulha fina são contra-indicadas pelo risco de hemorragia. A ultrassonografia é um exame útil, podendo ainda ser associada ao doppler, para determinar a associação com a bifurcação carotídea. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem avaliar a extensão do tumor e as relações com estruturas adjacentes. A arteriografia permite avaliar a anatomia arterial. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica do tumor. A embolização pré-operatória de tumores maiores pode reduzir o sangramento peroperatório e facilitar a ressecção cirúrgica. A radioterapia não é eficaz, e é reservada para tumores muito grandes e inoperáveis, tumores metastáticos ou pacientes muito idosos. Aspectos Relevantes - Paraganglioma de corpo carotídeo é um tumor que se origina de pequenos órgãos quimiorreceptores localizados na adventícia da bifurcação das artérias carótidas comuns. - Podem ser esporádicos ou hereditários, benignos ou malignos, uni ou bilaterais. - Acomete principalmente a faixa etária de 45 a 55 anos de idade e é mais comum em mulheres. - O diagnóstico é feito pela clínica e por exames de imagem biópsia está contra-indicada. - O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica do tumor. Referências

7 - UpToDate: Paragangliomas of the head and neck. Literature review current through: Apr ALMEIDA, Francisco Sales et al. Paraganglioma do corpo carotídeo: relato de caso. Arq Int Otorrinolaringol. 2007, vol.11(2): ATTIA, AMR et al. Carotid Body Paragangliomas. Journal of the Egyptian Nat. Cancer Inst., 2001; vol. 13(2) June: CAVALCANTI, Luciana Marins et al. A importância da embolização pré-operatória no tratamento do tumor do corpo carotídeo: relato de caso e revisão da literatura. J Vasc Bras. 2008; vol.7(2): TAHIR, Manzoor et al. Carotid Body Paraganglioma: case report. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2009; vol.19 (8): Responsável Fernanda de Souza Foureaux acadêmica do 9º período de Medicina da FM-UFMG. fernandasfx[arroba]hotmail.com Orientador Prof. Rafael Mattos Paixão, Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. rmpaixao[arroba]gmail.com Revisores Glauber Eliazar e Júlio Guerra (acadêmicos); Profa. Viviane Parisotto

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