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1 Imagem da Semana: Tomografia Computadorizada (TC) Imagem 01. TC do encéfalo sem meio de contraste, cortes axiais Imagem 02. TC do encéfalo sem meio de contraste, reconstrução sagital

2 Paciente masculino, 25 anos, trazido pelo SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) ao serviço de emergência do Hospital João XXIII após queda de motocicleta. Ao exame, o paciente estava intubado e estável hemodinamicamente. Escala de coma de Glasgow 3, pupilas 2+/2+. Foi solicitada tomografia computadorizada de crânio (TC). Qual o diagnóstico e a possível origem do sangramento? a) Hematoma subdural agudo (HSDA) fronto-temporal originado de lesões em veias pontes. b) Hematoma epidural (HED) no vertex originado de lesão no seio sagital superior. c) Hemorragia subaracnoidea traumática (HSAT) afetando o lobo central originado da lesão na artéria cerebral anterior. d) Contusão intraparenquimatosa bifrontal originado de lesões em artérias corticais associado a laceração cerebral.

3 Análise das Imagens Imagem 3: TC do encéfalo sem meio de contraste, cortes axiais: presença de área hiperdensa (círculos vermelhos) na convexidade do crânio. Imagem 4: TC do encéfalo sem meio de contraste, cortes axiais, demonstrando área hiperdensa (circulo vermelho) com o formato de lente biconvexa no vértex do crânio.

4 Diagnóstico O hematoma epidural (HED)tem a sua apresentação clássica na TC no formato de lente biconvexa devido o sangramentopermanecer entre a dura-máter e a calota craniana. No caso apresentado a justificativa para esse acúmulo de sangue nesse local só é possível devido a uma lesão do seio venoso, o seio sagital superior (figura 1). Na formação do hematoma subdural agudo (HSDA), estão envolvidos mecanismos relacionados aos movimentos inerciais de aceleração ou desaceleração rápida, que levam ao cisalhamento de veias pontes na convexidade dos hemisférios cerebrais. A apresentação à TC mais comum do HSDA é uma acúmulo extra-axial de material hiperdenso côncavoconvexo (em crescente), com efeito de massa significativo sobre o parênquima cerebral (figura 2) e não o aspecto de lente biconvexa.

5 A hemorragia subaracnoidea traumática (TSAH) refere-se a sangramento no espaço subaracnoideo o qual se situa entre a aracnoide e a pia-máter. Hemorragia subaracnóidea é vista como acúmulo de material com densidade de sangue (hiperdenso) nos sulcos e cisternas intracranianas (figura 3). A contusão intraparenquimatosa bifrontal é uma lesão traumática do cérebro que habitualmente é causada por um impacto direto e violento na cabeça. As lacerações cerebrais são rompimentos do tecido cerebral que se acompanham de feridas visíveis da cabeça e de fraturas do crânio e à TC mostra-se como acúmulo irregular de material com densidade de sangue (hiperdenso) no encéfalo, geralmente acompanhado de edema circunjacente (hipodenso). (figura 4).

6 Discussão do caso Hematoma epidural (HED) ou hematoma extradural é uma grave complicação dos traumas cranianos. A incidência exata é desconhecida, mas pode ser encontrada em 1 a 4% dos casos de lesão traumática na cabeça e de 5 a 15% das séries de autópsia sendo mais comum entre os adolescentes e adultos jovens. Sua origem ocorre com um impacto direto no crânio (agressões, quedas e acidentes de trânsito) que provoca o rompimento de artérias meníngeas e seios venosos, gerando um acúmulo de sangue entre a calota craniana e as meninges. Outras causas do hematoma epidural pode ser pelo descolamento da dura-máter em relação ao osso ou sangramento de fratura óssea. Fraturas no crânio estão presentes em 75 a 95 % dos pacientes. A apresentação clínica inicial do HED tem um espectro de manifestações, podendo evoluir desde uma perda momentânea de consciência ao coma grave. Traumas cranioencefálicos (TCE) podem causar uma variedade de outras lesões do sistema nervoso central além de HED, incluindo hematoma subdural, hemorragia subaracnoide, contusão cerebral, inchaço e laceração. Qualquer um desses ferimentos podem coexistir em um mesmo paciente, sendo difícil distinguir as manifestações clínicas relacionadas a cada um deles. No cenário de TCE, a tomografia computadorizada (TC) tem um papel chave no diagnóstico e tratamento inicial adequado, sendo o método diagnóstico mais amplamente utilizado na abordagem do traumatismo agudo, devido a sua rapidez, relativa simplicidade e disponibilidade generalizada em centros especializados em trauma. O hematoma sanguíneo epidural produz coleção extra-axial com padrão em forma de lente biconvexa à TC devido ao fato de o sagramento permanecer contido pelas meninges e calota craniana. HED sintomática aguda é uma emergência neurológica que muitas vezes requer tratamento cirúrgico afim de evitar a lesão cerebral irreversível e morte causada pela expansão do hematoma, elevação da pressão intracraniana e herniação cerebral. Selecionados pacientes que apresentarem boas condições clínicas e pequeno volume em HED, podem se beneficiar de uma conduta expectante feita por observação clínica continua. Aspectos relevantes - HED é a lesão mais comumente observada nos traumas do adulto jovem; - Geralmente, o HED está associado a uma fratura de crânio; - À TC, a morfologia característica de lente biconvexa é muito sugestiva do diagnóstico de HED;

7 - Apesar de ser uma lesão grave nos traumas crânio-encefálicos, alguns pacientes apresentam uma resolução favorável com uma conduta expectante. Referências - Araujo JLV, Aguiar UP, Todeschini AB, Saade N, Veiga JCE. Análise epidemiológica de 210 casos de hematoma extradural traumático tratados cirurgicamente. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2012; 39(4). Disponível em URL: - William McBride. Intracranial epidural hematoma in adults. UpToDate, [acesso em outubro de 2014]. Disponível em: - AmericanCollege of Surgeons. Advanced Trauma Life Support - ATLS. 9 ed. Chicago, IL p Miller DJ, Steinmetz M, McCutcheon I. Vertex Epidural Hematoma: Surgical versus Conservative Management: Two Case Reports and Review of theliterature. Neurosurgery. 1999;45(3). - Rocha, AJ, Vedolin L, Mendonça RA. Encéfalo. Colégio Brasileiro de Radiologia. Elsevier. Rio de Janeiro Responsável Hercules Hermes Riani Martins Silva, acadêmico de medicina do 10º período da UFMG. herculesriani[arroba]gmail.com Orientador Alexandre Varella Giannetti, Neurocirurgião e Professor de Cirurgia da UFMG. agjg[arroba]terra.com.br José Nelson Mendes Vieira, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM/UFMG. zenelson.vieira[arroba]gmail.com Revisores Lucas V Rodrigues, Letícia Horta, Fábio M. Satake, Amanda Oliveira, Júlio Guerra Domingues

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