Imagem da Semana: Ressonância magnética (RM)

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1 Imagem da Semana: Ressonância magnética (RM) Imagem 01. Ressonância Magnética de abdome ponderada em T1 após injeção do contraste, em fase arterial. Imagem 02. Ressonância Magnética de abdome ponderada em T1 após injeção do contraste, em fase portal.

2 Análise da imagem Imagem 01. Arteriografia de artérias renais, revelando trajeto do contraste iodado (em azul), com área de obstrução à sua passagem no início da artéria renal esquerda (seta amarela) compatível com a estenose do vaso Ressonância Magnética de abdome ponderada em T1 após injeção do contraste, em fase arterial. Podemos observar a aorta (círculo vermelho) bem realçada pelo contraste, ao passo que as vv. cava e porta e o parênquima hepático apresentam suas intensidades de sinal habituais, demonstrando que a sequência se encontra em fase arterial. Observa-se um nódulo de aproximadamente 3 cm, entre os segmentos VIII e IV (círculo verde), com limites bem definidos e importante realce pelo gadolínio. Também é digno de nota que o fígado apresenta-se com dimensões levemente reduzidas.

3 Imagem 02. Ressonância Magnética de abdome ponderada em T1 após injeção do contraste, em fase portal. Observa-se, nessa imagem, que a veia porta (seta azul) e o parênquima hepático encontram-se realçados, ao passo que a veia cava (círculo vermelho) ainda não captou totalmente o meio de contraste, caracterizando a fase do portal do estudo. Nota-se que, nesse momento, o nódulo (círculo verde) passou a ter sinal inferior ao do parênquima, devido ao washout, que é a rápida depuração do meio de contraste. Esse comportamento é bastante específico (96%) do carcinoma hepatocelular (CHC), uma vez que seu suprimento sanguíneo é primariamente arterial, ao passo que o do fígado é principalmente portal. Por fim, observa-se fina camada periférica de realce ao redor do nódulo, a chamada pseudocápsula, uma característica um pouco menos específica, mas frequente do CHC. Diagnóstico O carcinoma hepatocelular é o tumor primário hepático mais prevalente (70 a 85%), com pico aos 70 anos e forte associação com a cirrose hepática e suas diversas causas, incluindo a hepatite C, como foi o caso do paciente em questão. Aos exames de imagem contrastados, caracteristicamente apresenta-se como nódulo bem delimitado, hipervascular e com washout. O hemangioma é a neoplasia benigna mais prevalente do fígado, sendo 5 vezes mais comuns em mulheres. Ocorrem esporadicamente ou associados a hemangiomas em outras locais do corpo e a algumas síndromes genéticas. São múltiplos em 60% dos casos e ao exame de imagem contrastado apresentam, tipicamente, captação periférica e globuliforme inicialmente, com progressão centrípeta. As metástases hepáticas são vezes mais comuns que os tumores malignos primários do fígado. Apresentam-se geralmente como nódulos hipovasculares, múltiplos e de tamanhos variados, em indivíduos com neoplasia primária conhecida ou não.

4 O colangiocarcinoma é o segundo tipo de câncer primário mais comum do fígado. Radiologicamente pode ter várias apresentações, podendo ser nodular, infiltrativo, extra ou intra-hepático, por exemplo. Entretanto, caracteristicamente não apresenta realce pelo meio de contraste. Discussão do caso O carcinoma hepatocelular é o tumor primário hepático mais comum e tem caráter muito agressivo. Seu pico de incidência é aos 70 anos e é 2-4 vezes mais prevalente no sexo masculino. O principal fator de risco para seu desenvolvimento é a cirrose hepática, que pode ser causada por infecção pelo HCV ou HBV, etilismo, hemocromatose, hepatite autoimune, esteatose hepática não-alcoólica etc. A infecção pelo HCV, apresentada pelo paciente do caso relatado, leva a hepatocarcinogênese de forma indireta, por exemplo, pela indução de processo inflamatório crônico. Este, com o tempo, leva à ocorrência de danos na estrutura no DNA dos hepatócitos, comprometendo o controle da proliferação celular, o que leva à fibrose do parênquima hepático e estimula a angiogênese. Clinicamente, essa neoplasia pode ser assintomática ou ocasionar dor abdominal no quadrante superior direito, perda ponderal, massa palpável, anorexia, náuseas, letargia, descompensação da cirrose e irradiação da dor abdominal para ombro direito (acometimento diafragmático). O diagnóstico de CHC é frequentemente baseado em exames de imagem, uma vez que têm mais acurácia que a biópsia do nódulo, ressaltando-se que a ultrassonografia é utilizada apenas como método de screening no paciente cirrótico. A tomografia computadorizada (TC) geralmente é diagnóstica, em casos típicos, com o estudo contrastado. Esse mostra o tumor hipercaptante na fase arterial, com o washout na fase seguinte. A ressonância magnética é hoje mais indicada que a TC, pois é mais sensível e mais específica. A dosagem de alfa-fetoproteína, um marcador tumoral, pode auxiliar, mas não deve ser utilizada isoladamente devido ao número de falsos positivos e negativos. Os tratamentos curativos, atualmente, podem ser realizados por métodos locorregionais, em pacientes selecionados, como a ablação por radiofrequência e a injeção percutânea de etanol, ou por métodos cirúrgicos, como a ressecção e o transplante hepático, sendo esse último indicado quando há 1 lesão menor ou igual a 5 cm ou até 3 lesões menores que 3 cm, sem invasão vascular e sem metástases (Critérios de Milão). A quimioembolização pode ser utilizada como tratamento paliativo ou para reduzir uma lesão a fim de incluir os pacientes nos critérios acima (downstaging). Sorafenib é a única terapia sistêmica aprovada até o momento, sendo uma opção de tratamento paliativo. Aspectos relevantes - CHC é o tumor primário hepático mais prevalente (70 a 85%). - Pico de incidência do CHC é aos 70 anos é 2 a 4 vezes mais prevalente no sexo masculino. - Ocorre na maioria das vezes associado à cirrose hepática. - Exames de imagem para diagnóstico: tomografia computadorizada e ressonância magnética contrastados. É característica a presença de nódulo bem delimitado, hipervascular e com washout.

5 - A alfa-fetoproteína pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico, porém apresenta demasiados falsos-positivos e negativos. - Os principais tratamentos curativos atualmente são a ablação por radiofrequência, a ressecção e o transplante hepático. Referências - Gomes MA, Priolli DG, Tralhão JG, Botelho MF. Carcinoma hepatocelular: epidemiologia, biologia, diagnóstico e terapias. Rev Assoc Med Bras.2013;59(5): Kulik LM, Chokechanachaisakul A. Evaluation and Management of Hepatocellular Carcinoma. Clin liver dis. 2015; 19: Paranagua-Vezozzo DC, Ono SK, Alvarado-Mora MV, Farias AQ, Cunha-Silva M, França JID, Alves VAF, Sherman M, Carrilho FJ. Epidemiology of HCC in Brazil: incidence and risk factors in a ten-year cohort. Ann hepatol. 2014; 13 (4): Responsáveis Felipe Gonçalves Martins, acadêmico do 8º período de medicina da UFMG. felipemartins.md[arroba]gmail.com Fernanda Alves Morais Ferreira, acadêmica 8º período de medicina da UFMG. falvesmferreira[arroba]gmail.com Thamires Marx da Silva Santos, acadêmica do 8º período de medicina da UFMG. tatamarx[arroba]gmail.com André Ribeiro Guimarães, acadêmico do 12º período de medicina da UFMG. guimaraesandrer[arroba]hotmail.com Orientador Rodrigo Dias Cambraia, hepatologista clínico do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC- UFMG. rdcambraia[arroba]gmail.com Revisores Bárbara Queiroz, Fellype Borges, Cairo Mendes, Daniela Braga e Profª Viviane Parisotto.

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