Introdução. Metabolismo dos pigmentos biliares: Hemoglobina Biliverdina Bilirrubina Indireta (BI) ou nãoconjugada

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1 Introdução Metabolismo dos pigmentos biliares: Hemoglobina Biliverdina Bilirrubina Indireta (BI) ou nãoconjugada BI + Albumina Hepatócitos Bilirrubina Direta (BD) ou conjugada Canalículos biliares Duodeno

2 Icterícia Obstrutiva - Conceito Classificada como icterícia de excreção; Resultante de um obstáculo ao livre fluxo de bile entre o sítio produtor (hepatócito) e o duodeno; Causa aumento de BD.

3 Patogenia - Obstrução biliar; - Aumento da pressão intraductal e intracanalicular no parênquima hepático; - Dilatação a montante da via biliar; (*) - Canalículos tortuosos e edemaciados, com distorção das microvilosidades; - Acúmulo e reabsorção dos pigmentos biliares; (*)Obstrução lenta e progressiva, associada a colangite crônica e fibrose tecidual, geralmente não têm expressão radiológica de dilatação a montante da via biliar;

4 - Reação inflamatória infiltrativa (colangiolite); - Lesão dos REL e RER e transbordamento das enzimas citoplasmáticas no plasma = Aumento dos níveis séricos de enzimas hepáticas; - Fibrose periductal Metaplasia e atrofia da mucosa biliar; - Pode ocorrer infecção associada (Colangite Aguda Ascendente).

5 Etiologia

6

7 Obstruções benignas

8 1 - Coledocolitíase Causa mais comum de Icterícia obstrutiva! Quadro clínico: -Icterícia flutuante; -Cólica biliar; -Acolia fecal; -Colúria; -Febre quando associado a colangite Exames laboratoriais: Aumento de BD, FA e GGT Exames de imagem: -US abdominal; -US endoscópico; -TC; -CPRE; -Colangioressonância

9 2 - Pancreatite Crônica Inflamação do pâncreas com fibrose e perda do tecido funcional exócrino e/ou endócrino com dor abdominal típica (dor em andar sup. irradiando para o dorso). Principais causas: -Alcoolismo (60% a 80%) -Fibrose Cística -Pancreatite hereditária

10 Diagnóstico: -Anamnese e exame físico: Dor abdominal moderada a grave; Perda ponderal; Esteatorréia; Intolerância a glicose. -Exames complementares: Mensuração de Amilase e Lipase (aumentadas); Proteina C reativa, IL-6, TNF-α (aumentados); Calcificações pancreáticas em radiografias ou TC; RNM.

11 3 Colangite Esclerosante Primária -Doença idiopática que cursa com inflamação, fibrose e estenose progressivas da árvore biliar intra e extra-hepática; -75% dos casos relacionados a RCU; -Mais comum em homens (2:1) entre 30 e 50 anos; -Progride para cirrose, hipertensão portal e insuficiência hepática; -Pode evoluir para Colangiocarcinoma; -Não há tratamento eficaz; -Uma das principais indicações de transplante hepático nos EUA.

12 CPRE: Sinal em Contas de Rosário

13 4 Estenose cicatricial das vias biliares Geralmente secundária a trauma cirúrgico A falha ou demora no seu tratamento cursam com crises recorrentes de colangite podendo levar a cirrose biliar secundária. QC: Dor abdominal, icterícia e colangite Recordando... -Tríade de Charcot: Icterícia + Dor abdominal + Febre com calafrios -Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + hipotensão + diminuição do nível de consciência.

14 Obstruções Malignas

15 1 - Colangiocarcinoma - Raro tipo de neoplasia maligna das vias biliares; - Pode estender-se desde o parênquima hepático até as vias biliares mais distais; - Associado a mau prognóstico e altos índices de mortalidade; - Mais comum em homens (3:2) maiores de 60 anos;

16 Classificação de Bismuth Tipo I: tumor abaixo da confluência com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito; Tipo II: tumor obstruindo a confluência, não havendo acometimento superior dos ramos principais; Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal direita; Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal esquerdo; Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundários.

17 - QC: Icterícia progressiva + dor abdominal difusa + perda ponderal - Exames de imagem: US, TC e ColangioRNM - Tratamento cirúrgico: Ressecção da via biliar associada a hepatectomia (por vezes extensa) e anastomose biliodigestiva;

18 2 Tumores de Cabeça de Pâncreas - 80% dos CA de pâncreas; - Mais frequentes em homens (2:1) maiores de 50 anos; Apresentação clínica: - Icterícia obstrutiva precoce; - Anorexia; - Dor abdominal; - Perda ponderal; - Massa palpável.

19 Diagnóstico: -Exames laboratoriais: Bioquímica, CA19.9 e CEA -Exames de Imagem: CPRE, TC, US endoscópica com PAAF, PET Scan.

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