O que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm?

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1 O que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm? Gustavo Rêgo Coêlho! Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia! Serviço de Cirurgia I e Transplante de Fígado! Hospital Universitário Walter Cantídio! Universidade Federal do Ceará

2 Carcinoma Hepatocelular (CHC) - Terceira causa de morte relacionada ao câncer! - Quinto câncer mais comum! - Aumento crescente da incidência e mortalidade VHB! VHC! OH Liver Cancer Study Group of Japan! Aumento progressivo nos pacientes non-b e non-c! 6.8% -> 17.3% Hepatol Res, 2011

3 CHC Epidemiologia El-Serag HB, Gastroenterology 2004 High (> 30:100,000) Intermediate (3-30:100,000) Low or data unavailable (< 3:100,000)

4 Prevalência do CHC no HUWC/UFC, n = 640 ( ) 223 pacientes chegaram ao serviço com diagnóstico CHC 140/640 = 21%

5

6 Ministério da Saúde Sistema Nacional de Transplantes Relatório de Sobrevida Atuarial - Kaplan-Meier Curva de Sobrevida 2011 a 2013 CHC x MELD (18-22) % CHC (n=80) MELD (n=146) p > 0.100

7 Tratamento do CHC 1 Curva de Sobrevida QEIA RFA Ressecção Transplante El-Serag HB, et al, J Hepatology Seguimento (Anos)

8 Legislação Atual - Tx(CHC) 1) Critérios de Barcelona! Nódulo > 2cm em fígado cirrótico! Bx ou 2 exames captação arterial ou 1exame triférico ou 1 exame arterial + AFP!! 2) Critério de Milão (CM)!! 3) Relatório médico que indique IRESSECABILIDADE!! MELD >10!! CHILD B ou C!! Na < 135!! Ressecção de mais de 2 segmentos!! Tumores múltiplos situação especial MELD 20/24/29 #1 - pacientes ressecados no CM - se descompensação, Tx!! #2 - pacientes ressecados fora CM - se recidiva após 2 anos, Tx ( CHC denovo")

9 Classificação BCLC e Tratamento CHC CHC Estadio 0 PST 0, Child-Pugh A Estadio A-C Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B Estadio D Okuda 3, PST >2, Child-Pugh C CHC muito precoce Estadio (0) Único < 2cm. Ca in situ Precoce Estadio ( A) Até 3 nódulos < 3cm PS 0 Intermediário Estadio ( B) Multinodular, PS 0 Avançado Estadio (C) Portal invasion, N1,M1, PS 1-2 Terminal Estadio (D) Único 3 nódulos <3cm Pressão portal / Bilirrubina Aumentada Doenças associadas Normal Não Sim Ressecção Tx hepático PEI/RF Quimioembolização Sorafenib Tratamento Curativo (30%) Sobrevida 5a : 40-70% Tratamento paliativo (50%) Sobrevida 3a: 10-40% Sintomático (20%) Sobrevida 1a: <20% Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008

10 E o que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm?

11 E o que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm? Recomendações EASL AASLD Nódulo < 1 cm = US 3 3 meses! Nódulo > 1 cm = se hipervasc. arterial com washout na fase tardia = CHC Nódulo > 1cm sem estas características. Fazer 2º exame contraste. Se positivo = CHC Se negativo = biópsia (?)!! Bruix J, Sherman M. Hepatology 2011;53:

12 E o que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm? 1. Biópsia é seguro e tem excelente espec. e sensib. Nódulos > 1 cm - Implante trajeto agulha = 2-4%! 2. Cirrose c nódulo > 1 cm e com indicação de transplante e/ou imagem típica = não biópsia! 3. Nódulos < 1cm = exames não acurados. Seguimento continuo

13 E o que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm? Nódulo entre 1 2 cm Biópsia? 1. Morbidade 2. Falso negativo = 31% 3. Implante trajeto agulha = 1 3% 4. Diag. diferencial difícil entre CHC precoce e displasia de alto grau! Dãnilã at al. Med Ultrason 2010;12: Durand et al. J Hepatol 2001;35: Huang et al. J Hepatol 1996;25:

14 # Difícil diferenciação entre DISPLÁSICO E CHC! # Falso Negativo! # 30% não poderão realizar Bx - Localização/Sangramento

15 O que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm? Child A Nódulo < 2cm Indeterminado Child B Biopsiar? Child C Suspeito** Child C Child B Child A

16 34 anos! VHB com vários episódios de HDA! MELD 14

17 34 anos! VHB com vários episódios de HDA! MELD 14 MELD 17 - Doador Anti-Hbc

18 O que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm?! T1 (TNM) - CHC < 2cm, sem Mx, sem invasão vascular, Child A, HP (?), MELD (?) Masculino, 59 anos, cirrose VHC, sem HP, Child A, MELD 9 apresentando nódulo de 1,7cm típico de CHC

19 O que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm?! T1 (TNM) - CHC < 2cm, sem Mx, sem invasão vascular, Child A, sem HP, MELD (?) Masculino, 59 anos, cirrose VHC, sem HP, Child A, MELD 9 apresentando nódulo de 1,7cm típico de CHC e agora?

20 O que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm? #Ressecção Hepática (T1) e transplante de fígado de resgate, se recorrência - cirurgiões oncológicos # Terapia Ablativa (T1) e eventualmente transplante de fígado de resgate - radiologia intervencionista # Não tratar e aguardar - T2 (situação especial se >2cm) e transplantar - equipe transplantadora

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22 Tratamento do CHC 1 Curva de Sobrevida QEIA RFA Ressecção Transplante El-Serag HB, et al, J Hepatology Seguimento (Anos)

23 O que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm? Recursos Limitados RFA/QEIA Enxerto

24 - Meu amor! - Meu médico me disse que tenho um pequeno câncer no fígado, mas ele disse que não preciso tratar agora e posso esperar um pouco mais.

25 :157 hepatectomias em cirróticos

26 Universidade de Bologna CHC pacientes operados

27 T0-T1 taxa de dropout 0%! (24meses)

28

29

30

31 Número e Tamanho Localização MELD Contagem de PLT Etiologia AFP

32 Pesquisa de Intenção de Tratamento do CHC (n =16)! Child A e nódulo(s) < 2cm(típico) - Idade (X), Etiologia (X), MELD(X), HP(X)

33 Pesquisa de Intenção de Tratamento do CHC (n =16)! Child A e nódulo 1,7cm(periférico SegII) - Idade (55a), Etiologia (VHC), MELD(7), HP(N)

34 Pesquisa de Intenção de Tratamento do CHC (n =16)! Child A e nódulo 1,7cm (Central) - Idade (55a), Etiologia (VHC), MELD(7), HP(N) Mudança de Localização

35 Pesquisa de Intenção de Tratamento do CHC (n =16)! Child A e nódulo 1,7cm (Periférico) - Idade (55a), Etiologia (VHB), MELD(7), HP(S) Etiologia Controle da HDA (complicação)

36 Pesquisa de Intenção de Tratamento do CHC (n =16)! Child A e nódulo 1,7cm (Periférico) - Idade (70a), Etiologia (VHC), MELD(11), HP(N) Idade MELD

37 Pesquisa de Intenção de Tratamento do CHC (n =16)! Child A e nódulo 1,7cm (Central - Seg II) - Idade (66a), Etiologia (OH), MELD(7), HP(S) Idade Controle da HDA

38 Pesquisa de Intenção de Tratamento do CHC (n =16)! Child A e nódulos (7) - Idade (56a), Etiologia (OH), MELD(6), HP(N) Idade Número! Lei X Prognóstico

39 Pesquisa de Intenção de Tratamento do CHC (n =16)! Child A e nódulo indeterminado (posterior) - Idade (56a), Etiologia (OH), MELD(6), HP(N) Dúvida? Bx?

40 Pesquisa de Intenção de Tratamento do CHC (n =16)! Child A e nódulo(s) < 2cm(típico) - Idade (X), Etiologia (X), MELD(X), HP(X)

41

42 Após Comitê CHC Antes Comitê CHC

43 O que fazer com o nódulo suspeito menor que 2 cm? Nódulo < 2cm Indeterminado Child A Child B Seguimento* Child C Suspeito** Child C Child B Transplante de Fígado Child A Unid

44 Abordagem Multidisciplinar do CHC Idade Cirurgião HPB Child MELD Hepatologista Patologista Oncologista Radiologista Etiologia Complicações da Cirrose Contra-indicação Número e Localização Unidade de Transplante Disponibilidade de Recursos RFA/QEIA Enxertos

45 16 A 18 DE OUTUBRO DE 2014 FORTALEZA-CE

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