José Rodrigues Pereira Médico Pneumologista Hospital São José. Rastreamento do Câncer de Pulmão: Como e quando realizar

Transcrição

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2 José Rodrigues Pereira Médico Pneumologista Hospital São José Rastreamento do Câncer de Pulmão: Como e quando realizar

3 National Cancer Institute 2016

4 National Cancer Institute 2016

5 National Cancer Institute 2016

6 Redução do risco relativo de morte em 20% Pacientes submetidos a screening para prevenir 1 morte: 320 Custo: US$ 200 milhões Aberle, DR et al. NEJM 2011

7 Seleção de pacientes Critérios de inclusão Carga tabágica: 30 anos/maço Tabagista atual/ex- fumante (< 15 anos) Idade: anos Pacientes com alto risco para câncer de pulmão Critérios de exclusão Sintomas: Perda de peso 6,8Kg (15 lb) ou hemoptise Exame de imagem < 18 meses Diagnóstico prévio de neoplasia Aberle, DR et al. NEJM 2011

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9 Fatores de risco Só o NLST é suficiente?

10 Fatores de risco Banco de dados do estudo PLCO de 2011 Critérios modificados NEJM 2013

11 Tammemägi MC et al NEJM 2013

12 Baixo risco < 1% Risco moderado 1-2% Alto risco >2% Cálculo: e logit/(1+e logit) Tammemägi MC et al NEJM 2013

13 Risco de câncer de pulmão em 5 anos 5 variáveis Ann Intern Med 2012

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15 Fatores de risco Ann Intern Med 2012

16 Fatores de risco Risco de morte em 5 anos a cada pacientes Pacientes NLST NEJM 2013

17 Variáveis Validação interna Kovalchik SA et al. NEJM 2013

18 Fatores de risco Kovalchik SA et al. NEJM 2013

19 Q1: 1% Q1: 5276

20 Critérios de inclusão Idade anos Carga tabágica 30 anos/maço Cessação do tabaco < 15 anos Critérios de exclusão Tempo de cessação do tabaco 15 anos Doença adquirida que diminua a expectativa de vida Ann Intern Med. 2014;160: Am J Respir Crit Care Med Vol 191, Iss 1, pp 19 33, Jan 1, 2015

21 5 modelos avaliados 576 cenários 8 cenários eficazes Ann Intern Med. 2014;160: Am J Respir Crit Care Med Vol 191, Iss 1, pp 19 33, Jan 1, 2015

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23 Screening pelo mundo

24 Estudos randomizados Bach, PB et al. JAMA 2012

25 Estudos de coorte Bach, PB et al. JAMA 2012

26 Taxa de detecção: 20% 3-30% Estudos randomizados 5 51% Estudos de coorte Resultados Maioria dos estudos com falso positivos > 90% Necessidade de TC tórax adicional: 1-44,6% Necessidade de PET CT adicional 2,5 5% Bach, PB et al. JAMA 2012

27 Estudo de Screening Câncer de pulmão - Resumo Redução na mortalidade por CA pulmão: NLST Sem redução na mortalidade por CA pulmão DANTE, ITALUNG, MILD, DLCST Resultados pendentes: NELSON, UKLS, LUSI

28 Kauczor, HU et al. ERJ 2015

29 Recomendação ERS/ESR Screening para câncer de pulmão Estudos randomizados Instituições com treinamento multidisciplinar TC tórax baixa dosagem Idade anos, 30 anos/maço, ex-fumantes até 15 anos Esperando o estudo Nelson Kauczor, HU et al. ERJ 2015

30 Screening Brasil Ann Thorac Surg 2015

31 Redução resultado falso positivos

32 Estudo PanCan (neoplasia 5,5%) Estudo BCCA (neoplasia 3,7%) Variáveis de risco Sexo feminino Localização em campos superiores Nódulos > 10 mm Presença de espículas Classificação risco % Baixo < 5 Intermediário 5-10 Alto > 10 N Engl J Med 2013;369:910-9

33 Ausência de neoplasia Nódulo perifissuaral Sem necessidade de investigação adicional

34 Canadian Association of Radiologists Journal 65 (2014) 121e134

35 Categoria Achado Recomendação Lu-Rads 1 Ausência de nódulo Retorno ao rastreamento regular Lu-Rads 2 Nódulo Benigno Retorno ao rastreamento regular Lu-Rads 3S, L Nódulo indeterminado Seguimento Lu-Rads 4A Suspeito baixo risco Diagnóstico com imagem Lu-Rads 4B Suspeito AIS, AMI Biópsia cirúrgica ou seguimento Lu-Rads 4C Suspeito - Maligno Confirmar, estadiar e tratar Lu-Rads 5 Maligno pela TC Confirmar, estadiar e tratar Lu-Rads 6 Maligno confirmado Estadiamento e tratamento > Lu-Rads: > risco de malignidade Canadian Association of Radiologists Journal 65 (2014) 121e134

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37 Redução de número de falso positivos Adotado corte maior que 4mm (NLST) Nódulo sólido > 6 mm Vidro fosco > 2 cm Reclassificação das lesões Aumento do valor preditivo positivo (17,3) Redução do falso positivo Redução da sensibilidade Lung-RADS aplicado no NLST Yip et al. Radiology: Volume 273: Number 2 November 2014 Pinsky PF et al. Ann Intern Med. doi: /m Mckee BJ et al. J Am Coll Radiol 2015;12:

38 Comportamento do tabagismo durante estudos de rastreamento

39 > Hazard Ratio > índice de mortalidade Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 5, pp , Mar 1, 2016

40 Alcançando 7 anos de cessação do tabagismo Rx tórax: redução da mortalidade em 20% TC tórax: redução de mais 10% na mortalidade Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 5, pp , Mar 1, 2016

41 Cada 1 ano sem fumar Redução na mortalidade (%) TC tórax 9% Rx tórax 3% Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 5, pp , Mar 1, 2016

42 Cada 10 anos/maço: aumento de 10% no risco de morte por CA pulmão Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 5, pp , Mar 1, 2016

43 Efeito do screening no tabagismo NLST Pacientes com achados positivos têm maior tendência a parar de fumar 48% dos fumantes: pelo menos 1 tentativa Maior taxa de recaída no 1º ano 34% dos fumantes: cessação do tabaco por 6 meses Ann Am Thorac Soc Vol 11, No 4, pp , May 2014 Nicotine & Tobacco Research, 2016, doi: /ntr/ntv037

44 NLST Diminuição do tabagismo durante rastreamento Achados falso positivos aumentam a chance de parar de fumar Ex-tabagistas que pararam de fumar < 6 meses: Mais suscetíveis a recaída Nicotine & Tobacco Research, 2016, doi: /ntr/ntv037

45 Redução adicional na mortalidade de 8,1% BMJ Open 2016;6:e010227

46 Exame Custo (US$) Tc tórax 285,00 Rx tórax 24,00 N Engl J Med 2014;371:

47 Maior custo-efetividade Mulheres Pacientes mais velhos Tabgistas 88% das mortes por Ca pulmão evitadas N Engl J Med 2014;371:

48 Como implementar Fonte de financiamento TC tórax baixa dosagem Pacientes com alto risco Avaliação do nódulo: Lung- Rads Treinamento radiologistas Treinamento equipe multidisciplinar Treinamento cirurgiões/pneumologistas Cessação tabagismo Cancer J Clin 2014;64: Am J Respir Crit Care Med Vol 191,2015 CA Cancer J Clin 2016;66:95-114

49 Conclusão Seleção de paciente de altíssimo risco necessita de estudos Melhorar custo-efetividade Aumentar sensibilidade e especificidade Centros especializados Expectativa estudo Nelson maior estudo europeu IASLC 2016 Implementação de programa de cessação ao tabagismo associado a rastreamento

50 OBRIGADO