José Rodrigues Pereira Médico Pneumologista Hospital São José. Rastreamento do Câncer de Pulmão: Como e quando realizar

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2 José Rodrigues Pereira Médico Pneumologista Hospital São José Rastreamento do Câncer de Pulmão: Como e quando realizar

3 National Cancer Institute 2016

4 National Cancer Institute 2016

5 National Cancer Institute 2016

6 Redução do risco relativo de morte em 20% Pacientes submetidos a screening para prevenir 1 morte: 320 Custo: US$ 200 milhões Aberle, DR et al. NEJM 2011

7 Seleção de pacientes Critérios de inclusão Carga tabágica: 30 anos/maço Tabagista atual/ex- fumante (< 15 anos) Idade: anos Pacientes com alto risco para câncer de pulmão Critérios de exclusão Sintomas: Perda de peso 6,8Kg (15 lb) ou hemoptise Exame de imagem < 18 meses Diagnóstico prévio de neoplasia Aberle, DR et al. NEJM 2011

8

9 Fatores de risco Só o NLST é suficiente?

10 Fatores de risco Banco de dados do estudo PLCO de 2011 Critérios modificados NEJM 2013

11 Tammemägi MC et al NEJM 2013

12 Baixo risco < 1% Risco moderado 1-2% Alto risco >2% Cálculo: e logit/(1+e logit) Tammemägi MC et al NEJM 2013

13 Risco de câncer de pulmão em 5 anos 5 variáveis Ann Intern Med 2012

14

15 Fatores de risco Ann Intern Med 2012

16 Fatores de risco Risco de morte em 5 anos a cada pacientes Pacientes NLST NEJM 2013

17 Variáveis Validação interna Kovalchik SA et al. NEJM 2013

18 Fatores de risco Kovalchik SA et al. NEJM 2013

19 Q1: 1% Q1: 5276

20 Critérios de inclusão Idade anos Carga tabágica 30 anos/maço Cessação do tabaco < 15 anos Critérios de exclusão Tempo de cessação do tabaco 15 anos Doença adquirida que diminua a expectativa de vida Ann Intern Med. 2014;160: Am J Respir Crit Care Med Vol 191, Iss 1, pp 19 33, Jan 1, 2015

21 5 modelos avaliados 576 cenários 8 cenários eficazes Ann Intern Med. 2014;160: Am J Respir Crit Care Med Vol 191, Iss 1, pp 19 33, Jan 1, 2015

22

23 Screening pelo mundo

24 Estudos randomizados Bach, PB et al. JAMA 2012

25 Estudos de coorte Bach, PB et al. JAMA 2012

26 Taxa de detecção: 20% 3-30% Estudos randomizados 5 51% Estudos de coorte Resultados Maioria dos estudos com falso positivos > 90% Necessidade de TC tórax adicional: 1-44,6% Necessidade de PET CT adicional 2,5 5% Bach, PB et al. JAMA 2012

27 Estudo de Screening Câncer de pulmão - Resumo Redução na mortalidade por CA pulmão: NLST Sem redução na mortalidade por CA pulmão DANTE, ITALUNG, MILD, DLCST Resultados pendentes: NELSON, UKLS, LUSI

28 Kauczor, HU et al. ERJ 2015

29 Recomendação ERS/ESR Screening para câncer de pulmão Estudos randomizados Instituições com treinamento multidisciplinar TC tórax baixa dosagem Idade anos, 30 anos/maço, ex-fumantes até 15 anos Esperando o estudo Nelson Kauczor, HU et al. ERJ 2015

30 Screening Brasil Ann Thorac Surg 2015

31 Redução resultado falso positivos

32 Estudo PanCan (neoplasia 5,5%) Estudo BCCA (neoplasia 3,7%) Variáveis de risco Sexo feminino Localização em campos superiores Nódulos > 10 mm Presença de espículas Classificação risco % Baixo < 5 Intermediário 5-10 Alto > 10 N Engl J Med 2013;369:910-9

33 Ausência de neoplasia Nódulo perifissuaral Sem necessidade de investigação adicional

34 Canadian Association of Radiologists Journal 65 (2014) 121e134

35 Categoria Achado Recomendação Lu-Rads 1 Ausência de nódulo Retorno ao rastreamento regular Lu-Rads 2 Nódulo Benigno Retorno ao rastreamento regular Lu-Rads 3S, L Nódulo indeterminado Seguimento Lu-Rads 4A Suspeito baixo risco Diagnóstico com imagem Lu-Rads 4B Suspeito AIS, AMI Biópsia cirúrgica ou seguimento Lu-Rads 4C Suspeito - Maligno Confirmar, estadiar e tratar Lu-Rads 5 Maligno pela TC Confirmar, estadiar e tratar Lu-Rads 6 Maligno confirmado Estadiamento e tratamento > Lu-Rads: > risco de malignidade Canadian Association of Radiologists Journal 65 (2014) 121e134

36

37 Redução de número de falso positivos Adotado corte maior que 4mm (NLST) Nódulo sólido > 6 mm Vidro fosco > 2 cm Reclassificação das lesões Aumento do valor preditivo positivo (17,3) Redução do falso positivo Redução da sensibilidade Lung-RADS aplicado no NLST Yip et al. Radiology: Volume 273: Number 2 November 2014 Pinsky PF et al. Ann Intern Med. doi: /m Mckee BJ et al. J Am Coll Radiol 2015;12:

38 Comportamento do tabagismo durante estudos de rastreamento

39 > Hazard Ratio > índice de mortalidade Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 5, pp , Mar 1, 2016

40 Alcançando 7 anos de cessação do tabagismo Rx tórax: redução da mortalidade em 20% TC tórax: redução de mais 10% na mortalidade Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 5, pp , Mar 1, 2016

41 Cada 1 ano sem fumar Redução na mortalidade (%) TC tórax 9% Rx tórax 3% Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 5, pp , Mar 1, 2016

42 Cada 10 anos/maço: aumento de 10% no risco de morte por CA pulmão Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 5, pp , Mar 1, 2016

43 Efeito do screening no tabagismo NLST Pacientes com achados positivos têm maior tendência a parar de fumar 48% dos fumantes: pelo menos 1 tentativa Maior taxa de recaída no 1º ano 34% dos fumantes: cessação do tabaco por 6 meses Ann Am Thorac Soc Vol 11, No 4, pp , May 2014 Nicotine & Tobacco Research, 2016, doi: /ntr/ntv037

44 NLST Diminuição do tabagismo durante rastreamento Achados falso positivos aumentam a chance de parar de fumar Ex-tabagistas que pararam de fumar < 6 meses: Mais suscetíveis a recaída Nicotine & Tobacco Research, 2016, doi: /ntr/ntv037

45 Redução adicional na mortalidade de 8,1% BMJ Open 2016;6:e010227

46 Exame Custo (US$) Tc tórax 285,00 Rx tórax 24,00 N Engl J Med 2014;371:

47 Maior custo-efetividade Mulheres Pacientes mais velhos Tabgistas 88% das mortes por Ca pulmão evitadas N Engl J Med 2014;371:

48 Como implementar Fonte de financiamento TC tórax baixa dosagem Pacientes com alto risco Avaliação do nódulo: Lung- Rads Treinamento radiologistas Treinamento equipe multidisciplinar Treinamento cirurgiões/pneumologistas Cessação tabagismo Cancer J Clin 2014;64: Am J Respir Crit Care Med Vol 191,2015 CA Cancer J Clin 2016;66:95-114

49 Conclusão Seleção de paciente de altíssimo risco necessita de estudos Melhorar custo-efetividade Aumentar sensibilidade e especificidade Centros especializados Expectativa estudo Nelson maior estudo europeu IASLC 2016 Implementação de programa de cessação ao tabagismo associado a rastreamento

50 OBRIGADO

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