Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar?

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1 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? XVI WORKSHOP INTERNACIONAL DE HEPATITES VIRAIS DE PERNAMBUCO, 2012 Marcos Caseiro Médico Infectologista IIER-II Santos SP Centro de Referência em AIDS de Santos SP

2 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Aspectos Gerais da Co-infecção HIV/HBV Epidemiologia da Co-Infecção HIV/HBV Os diferentes consensos no Mundo O consenso Brasileiro O resumo da Opera Quando e como Tratar?

3 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Aspectos Gerais da Co-infecção HIV/HBV Epidemiologia da Co-Infecção HIV/HBV Os diferentes consensos no Mundo O consenso Brasileiro O resumo da Opera Quando e como Tratar?

4 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Hepatite B é a principal causa doença hepática terminal no mundo A prevalência de HBV em pacientes HIV/Aids varia em torno de 4 75% Em infecção aguda pelo HBV uma efetiva e multifocal resposta pelos Linfócitos T leva a controle da viremia e desenvolvimento de anticorpos protetores Em contrataste uma resposta fraca dos linfócitos T leva a infecção crônica pelo HBV

5 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Na infecção crônica a resposta imune que iniciou o controle da viremia, causa a subsequente destruição dos hepatócitos Indivíduos HIV/AIDS tem um comprometimento do sistema imune, e desta forma menos inflamação menor níveis de (ALT) Paradoxalmente, co-infectados tem mais cirrose e maior mortalidade relacionada ao figado. Thio et al. Lancet, 2002

6 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? HBV (HBsAg+), em pacientes HIV/Aids, tem mortalidade 8 vezes maior daqueles HIV ou HBV isoladamente. Maior severidade de doença em pacientes com baixo CD4 Uma hipótese é que baixo CD4 altera citocinas intrahepáticas e incrementa resposta Th2, levando a maior lesão fibrótica Thio et al. Lancet, 2002

7 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Reduzida taxa de clareamneto do HBsAg Elevada taxa de replicação do HBV 3 4 vezes incremento de hepatotoxicidade relacionada a HAART. Elevado risco de reativação da Hepatite B, incluindo aqueles com Anti-HBs Menor taxa de soroconversão em indivíduos vacinados para hepatite B Thio et al. Lancet, 2002

8 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Aspectos Gerais da Co-infecção HIV/HBV Epidemiologia da Co-Infecção HIV/HBV Os diferentes consensos no Mundo O consenso Brasileiro O resumo da Opera Quando e como Tratar?

9 Infecção pelo VHB Concentração do VHB ALTA MODERADA BAIXA sangue exsudatos sêmen fluido vaginal saliva urina fezes suor lágrimas leite materno

10 Hepatite B Problema de Saúde Global USA 3-4 M 30% HIV+* milhões de portadores 10 milhões HIV coinfectados* Americas M W. Europe 5 M 30-50% HIV+* Africa M E. Europe 10 M HIV 40 M HCV M HBV 350 M Far East 60 M South East Asia M Australia 0.2 M WHO

11 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Co-infecção HIV/HBV A prevalência desta confecção no Brasil e variável conforme a região e população estudadas. As taxas de prevalência da confecção, obtidas de amostras proveniente de serviços de saude, situam-se entre 5,3 a 24,3%. No Brasil, os genótipos A, D e F do HBV são os mais prevalentes tanto entre co-infectados como nos demais. Indivíduos infectados pelo HIV, que desenvolvem hepatite aguda pelo HBV, tem risco cinco a seis vezes maior de se tornarem portadores crônicos do HBV, quando comparados a pessoas soronegativas para HIV.

12 Prevalência de marcadores sorológicos para hepatite B, hepatite C, sífilis e HHV-8 no CRAIDS, Santos 1997/1998 Marcador Sorológico n n Reagente (%) HBsAg (28.1) Anti-HBc (46.7) Anti-HCV (37.0) Anti-Treponema (12.9) Anti-HHV (13.9) Etzel, A., 2004.

13 FREQÜÊNCIA DE MARCADORES SOROLÓGICOS DOS VÍRUS A, B e C DAS HEPATITES, CRAIDS, SANTOS /2005 Marcador Sorológico n n Reagente % Reagente anti-hav Total HBsAg anti-hbs anti-hbc Total anti-hcv

14 IMPACTO DAS HEPATITES B / C SOBRE A INFECÇÃO PELO HIV

15 ESTIMATIVA DE SOBREVIDA DE PACIENTES CO-INFECTADOS HIV / Anti-Hbc; MÉTODO DE KAPLAN-MEIER, CRAIDS, SANTOS ,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 Anti-HBc Sim 0,65 Não 0, tempo (meses) Etzel, A., 2004.

16 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO HBV Testes Sorológicos

17 Marcadores sorológicos e eventos clínicos em um caso de HVB aguda ictérica P.I. Fase aguda (ictérica) Fase pós-ictérica 4-26 sem pródromos 1 a 2 sem icterícia 2 a 12 sem 2 a 18 sem Sintomas HBsAg anti-hbc HBeAg IgM anti-hbc Tempo

18 Marcadores sorológicos e eventos clínicos em um caso de HVB em evolução para cura Fase pós-ictérica 2 a 18 sem anti-hbc IgM anti-hbc Tempo

19 Marcadores sorológicos e eventos clínicos em um caso de HVB curada Fase de convalescença anos anti-hbc anti-hbs anti-hbe Tempo

20 Marcadores sorológicos em paciente vacinada contra a HVB anos anti-hbs Tempo

21 Padrão Sorológico Típico da Infecção Oculta pelo VHB Título HBsA g anti- HBc Tempo

22 Interpretação dos Testes Diagnósticos para o HBV Aguda Exposição Passada Prévia Teste Hepatitis B (Imunidade) Imunização HBsAg + anti-hbs + + HBeAg + anti-hbe +/ anti-hbc + + IgM anti-hbc + * DNA VHB + ALT Elevada Normal Normal *Por ensaio convencional. Baixos níveis de viremia podem ser detectados por outros testes mais sensíveis como PCR. Shetty K and Younossi ZM. Practical Gastroenterology 1998;22(5):39-47.

23 Interpretação dos Testes Diagnósticos para o VHB Hepatitis B Pre-core Portador Teste Crônica Crônico inativo HBsAg anti-hbs HBeAg + anti-hbe + + anti-hbc IgM anti-hbc * DNA VHB +/- +/- ALT Elevada Elevada Normal * Por ensaios convencionais. Baixos níveis de viremia podem ser detectdos por outros testes mais sensíveis como PCR. Shetty K and Younossi ZM. Practical Gastroenterology 1998;22(5):39-47.

24 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Aspectos Gerais da Co-infecção HIV/HBV Epidemiologia da Co-Infecção HIV/HBV Os diferentes consensos no Mundo O consenso Brasileiro O resumo da Opera Quando e como Tratar?

25 Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV- 1-Infected Adults and Adolescents January 10, 2011

26 Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents January 10, 2011

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30 Co-infecção HIV/HBV. Quando e como tratar? Aspectos Gerais da Co-infecção HIV/HBV Epidemiologia da Co-Infecção HIV/HBV Os diferentes consensos no Mundo O consenso Brasileiro O resumo da Opera Quando e como Tratar?

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32 Tratamento em pacientes assintomáticos coinfectados HIV/HBV e contagem de linfócitos CD4+ > 500 céls/mm

33 Tratamento em pacientes assintomáticos coinfectados HIV/HBV e contagem de linfócitos CD4+ entre 350 e 500 céls/mm

34 Tratamento em pacientes assintomáticos coinfectados HIV/HBV e contagem de linfócitos CD4+ < 350 céls./mm3

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36 A VACINA PARA HBV NA CO-INFECÇÃO

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38 % PORCENTAGEM DE SOROCONVERSÃO EM HIV+ E CONTROLES < >500 controles Grupos

39 anti HBs( UI/L) TÍTULOS DE ANTI-HBS EM PACIENTES HIV+ E CONTROLES basal 30 dias 180 dias > 220 dias tempo Controles > <200

40 Obrigado