O que fazer perante:nódulo da tiroideia

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1 10º Curso Pós-Graduado NEDO 2010 Endocrinologia Clínica ASPECTOS PRÁTICOS EM ENDOCRINOLOGIA O que fazer perante:nódulo da tiroideia Zulmira Jorge Serviço Endocrinologia Diabetes e Metabolismo. H. Santa Maria NEDO - Núcleo Endocrinologia Diabetes e Obesidade Centro de Endocrinologia e Alimentação. H. Cuf Infante Santo

2 Qual a importância clínica dos nódulos da tiroideia? Excluir cancro da tiroideia

3 Avaliação Nódulos > 1cm Risco de cancro clinicamente significativo Nódulos palpáveis ou não palpáveis têm o mesmo risco de malignidade Hagag P et al Thyroid 8:

4 Avaliação Factores/Achados preditivos malignidade História Clínica Exame Físico da glândula tiroideia e nódulos linfáticos cervicais adjacentes Irradiação cabeça e pescoço Irradiação corpo inteiro (TMO) Hx familiar carcinoma tiroideia em f. 1º grau Crescimento rápido nódulo e rouquidão Paralisia cordas vocais Adenopatia cervical homolateral Fixação do nódulo aos tecidos adjacentes

5 Avaliação Ecográfica Recomendada todos doentes c/ um ou mais nódulos da tiroideia, excepto se TSH suprimida Identifica outros nódulos que necessitem de citologia (tamanho, caract,) Confirmar achados palpação, é mesmo um nódulo? Componente quístico > 50%? Nódulo posterior? diminui exactidão citologia á palpação Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33.

6 Avaliação Laboratorial TSH recomendado na avaliação inicial Tiroglobulina não recomendado na avaliação inicial Calcitonina recomendação nem contra nem a favor (se > 100 pg/ml diagnóstico; dúvidas quanto especificidade, sensibilidade e custo efectivo) Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33.

7 Avaliação Cintigráfica Quando TSH suprimida Se citologia aspirativa indeterminada (tumor folicular) Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33 AACE/AME Thyroid Nodule Guidelines Endocr Pract. 12 (Nº1)

8 Nódulo tiroideia TAC cervical Extensão intra-mediastinica Compressão traqueia

9 Avaliação Citológica Benigna Maligna Exame de Eleição Não diagnóstica Citologia ecoguiada Indeterminada ou suspeita de neoplasia (tumor folicular)

10 Bócio Multinodular -- Recomendações 2 ou mais nódulos > 1-1,5 cm Aspirar o de características ecográficas suspeitas Nenhum nódulo eco suspeito e múltiplos nódulos eco semelhantes TSH ou N Aspirar nódulo maior Aspirar nódulo (s) hipo ou isofuncionantes e eco suspeitos Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33.

11 Seguimento a longo prazo Nódulos benignos requerem seguimento Citologias falso-negativo (1-3% palpação; 0,6% ecoguiadas) Crescimento do nódulo repetir citologia Crescimento do nódulo % de aumento no diâmetro do nódulo com um aumento mínimo de pelo menos 2 mm em duas ou mais dimensões A taxa de citologias falso-negativo repetidas de nódulos benignos da tiroideia é baixa. Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33.

12 Seguimento a longo prazo Recomendações Nódulos benignos facilmente palpáveis não requerem monitorização ecográfica; seguimento clínico em 6-18 meses; se estável alargar período avaliação (clínico ou ecográfico) Se evidência crescimento do nódulo pela palpação ou ecográficamente repetir citologia preferencialmente ecoguiada Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33.

13 Indicações para avaliação de nódulos tiroideia < 1cm Imagem ecográfica suspeita (Ø AP/T>1; hipoecog, margens imprecisas e microcalcificações) História irradiação cabeça e pescoço História familiar cancro tiroideia

14 Cancro da tiroideia Risco aumentado Irradiação prévia cabeça e pescoço História familiar MEN2 ou Carcinoma Medular tiroideia Idade <20 anos ou >70 anos Sexo masculino Crescimento nódulo Nódulo consistência firme ou dura, c/ margens mal definidas palpação Adenopatia cervical Nódulo aderente Disfonia, disfagia, e tosse AACE/AME Thyroid Nodule Guidelines Endocr Pract. 12 (Nº1)

15 Cancro da tiroideia 5-10% idade sexo exposição a radiação história familiar outros factores 90% carcinomas diferenciados Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33.

16 Carcinoma Tiroideia

17 Problema Clínico Comum Nódulos Palpáveis Nódulos detectados Ecograficamente 5% Mulheres 1% Homens 19-67%

18 muito frequentes (idosos; mulheres) 90-95% nódulos benignos Bócio Multinodular Tiroidite Hashimoto Quistos simples ou hemorrágicos Adenomas foliculares Tiroidite sub aguda

19 Etiologia Causa exacta desconhecida Factores identificados deficiência de iodo exposição a radiações factores genéticos/familiares

20 Considerações Patologia muito frequente Maioria lesões Benignas Importante excluir Malignidade

21 Tiroideia Indicações Cirúrgicas nódulos 4cm nódulos suspeitos de malignidade alguns adenomas / BMN toxicos bócios volumosos, mergulhantes com ou sem nódulos

22

23 Algoritmo avaliação doentes com um ou mais nódulos tiroideia (1) Nódulo tiroideia (palpável/ecográfico) > 1-1,5cm TSH suprimida Cintigrafia História e Exame físico / TSH sérica Normal / Elevada Ecografia Quente a Não Avaliar/ Tratar hiper Não > 50% quistico Não posterior Citologia aspirativa Palp ou Ecog > 50% quistico ou posterior Citologia aspirativa Ecoguiada Outro nódulo > 1-1,5cm Citologia aspirativa Ecoguiada * TSH Elevada Avaliar/ Tratar hipo Sem nódulo TSH Normal Citologia Não indicada RESULTADOS a se cintigrafia não mostrar distribuição uniforme da radioactividade considerar ecografia para verificar a presença de componente quistico Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33.

24 Algoritmo avaliação doentes com um ou mais nódulos tiroideia (2) RESULTADOS CITOLOGIAS Inadequado Maligno Indeterminado Benigno Repetir Citologia aspirativa Ecog Cirurgia Suspeita neoplasia Suspeita carcinoma Vigiar Inadequada Considerar Cintigrafia 123 I Cirurgia Suspender seguimento ou cirurgia Quente Vigiar Não Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33.

25 Terapêutica médica nos nódulos benignos Não recomendada como terapêutica supressiva de rotina nos nódulos benignos da tiroideia Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33. múltiplos estudos, meta-análises sugerem que terapêutica hormona tiroideia em doses supressivas podem reduzir tamanho dos nódulos em regiões do mundo c/ ingesta iodo borderline baixas Zelmanovitz et al J Clin Endocrinol Metab 83: Wemeau et al J Clin Endocrinol Metab 87: Castro et al J Clin Endocrinol Metab 87:

26 lesão da glândula tiroideia palpável e/ou ecograficamente visivel e distinta do parênquima tiroideu adjacente.

27 Carcinoma Tiroideia

28 Citologia aspirativa 15-30% das citologias Indeterminada ou suspeita de neoplasia (tumor folicular) Clínica (sexo, tamanho nódulo) ou citológica (atipia) melhoram exactidão diagnóstica valores predictivos baixos Marcadores moleculares poderão melhorar exactidão diagnóstica não recomendado por dados insuficientes Se tumor, lesão folicular Cintigrafia nódulo frio --- Cirurgia Se suspeita carcinoma papilar ou tumor células Hurtle --- Cirurgia Cooper et al 2006 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16:1-33.

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