Coordenador Cirúrgico do Instituto do Fígado Beneficência Portuguesa de São Paulo

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1 Hepatocarcinoma Seleção de pacientes para transplante Rogério Carballo Afonso Coordenador Cirúrgico do Instituto do Fígado Beneficência Portuguesa de São Paulo

2 Hepatocarcinoma Seleção de pacientes para transplante Critérios de seleção Terapia loco regional l ideal pré transplante Downstaging??

3 Título Hepatocelular Carcinoma Incidência 5º câncer mais comum no mundo. 3º causa de morte por neoplasia 1º causa de óbitos em cirróticos novos casos/ano mortes/ano High (> 30:100,000) 000) Intermediate (3-30:100,000) Low/unavailable(< 3:100,000) El Serag B,Gastroenterology, 2004 Parkin DM. Lancet Oncol, 2001

4 Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005

5 Hepatocarcinoma Critérios de seleção para o transplante Duas doenças CHC Cirrose Tratamento curativo Transplante hepático Ressecção

6 Ressecção vs Transplante Bismuth H, et al. Annals of Surg 1993

7 Transplante Seleção de pacientes Critério de Milão: Nódulo único 5cm ou até 3 nódulos 3cm The Right Recipient and not the Right Treatment Single tumor of <5 cm in diameter, or 3 or fewer tumors 3 cm in diameter Author/Reference 5Y Ov. Surv 5Y Recurrence (%) Free Surv (%) Mazzaferro et al Figueras, et al Chang, et al Adam, et al De Carlis et al Bigourdan et al Yamamoto et al Mazzaferro et al, N Engl J Med 1996

8 Adam R, et al. Annals of Surg 2012

9 Recurrence and Survival Outcomes (Single HCC cirr 5 cm) Variables Group R Group T P n=97 n=101 Tumor recurrence Hepatic 60 (61.9%) 49 (50.%%) 10 (9.9%) 3 (3.0%) < Extrahepatic Hepatic and extrahepatic 2 (2.1%) 9 (9.3%) 5 (5.0%) 2 (2.0%) Present status Alive 52 (53.6%) 65 (64.3%) 0.16 Alive without disease 26 (26.8%) 63 (62.3%) < Adam R, et al. Annals of Surg 2012

10 Ressecção 75% HP ausente BT < 1 50% 25% HP presente BT < 1 HP presente BT >1 Llovet JM, et al. Hepatology 1999

11 Transplante Escassez de doadores 75% Drop out: 23% 50% 25% WT: 62 d WT: 162 d Llovet JM, et al. Hepatology 1999

12 Ressecção Llovet JM, et al. Hepatology 1999

13 Ressecção Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005

14 Salvage Transplant Transplante Hepático após ressecções Ressecção Recorrência Lista Tx

15 Liu F et al, Plos ONE 2012

16 Ressecção vs Transplante no HCC RESSECÇÃO Menor custo Tratamento imediato Sem imunossupressão Carência de enxertos TRANSPLANTE Menor recidiva Tratamento da cirrose Maior sobrevida a longo prazo

17 Ressecção vs Transplante no HCC RESSECÇÃO Menor custo Tratamento imediato Sem imunossupressão Carência de enxertos TRANSPLANTE Menor recidiva Tratamento da cirrose Maior sobrevida a longo prazo Ressecção e Transplante são tratamentos complementares e/ou sequenciais na intention to treat strategy

18 CHC Estadio 0 Estadio A- C Estadio D Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B CHC muito precoce Estadio (0) Único < 2cm. Ca in situ Precoce Estadio ( A) Até 3 nódulos < 3cm PS 0 Intermediário Estadio ( B) Multinodular, PS 0 Avançado Estadio (C) Invasão Portal N1,M1, PS 1-2 Terminal Estadio (D) Único 3 nódulos <3cm Gradiente de Pressão Portal Aumentada Doenças associadas Normal Não Sim Ressecção Tx hepático PEI / RF Quimioembolização Sorafenib Tratamento Curativo (30% ) Sobrevida 5a : 40-70% Tratamento paliativo (50% ) Sobrevida 3a: 10-40% Sintomático (20% ) Sobrevida 1a: < 20% Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008 Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005

19 Transplante Hepático - Legislação Brasileira - Hepatocarcinoma irressecável, dentro dos Critérios de Milão, sem lesão extra hepática (cintilografia óssea e CT de tórax) ou invasão vascular macroscópica Critério de irressecabilidade bld d MELD > 10 Necessidade de ressecar mais de 2 segmentos hepáticos Tumores múltiplos Child Pugh B ou C Na < 135 meq/l

20 Transplante Hepático - Legislação Brasileira - MELD (Model for End Stage Liver Disease) Inclusão em fila 20 pontos Após 3 meses 24 pontos Após 6 meses 29 pontos Desempate pelo MELD puro Tempo de espera prolongado: 16 meses Mortalidade em fila de espera 2013: 30%

21 Terapia Locorregional Pré Transplante Manter a condição de transplante t Excluir candidatos de pior prognóstico Melhorar resultados pós transplante Custo efetividade adequado

22 Terapia Locorregional Pré Transplante Recomendação Benefício em pacientes T2 que aguardam período superior a 6 meses, principalmente aqueles com tumores próximos do limite de Milão ou alfafetoproteína elevada.

23 Terapia Locorregional Pré Transplante Quimioembolização transarterial Ablação tumoral por radiofrequência Alcoolização percutânea

24 Tratamento de escolha para lesões múltiplas ou acima de 2 3 cm ou com ascite Otto Get al, Liver Transpl 2006

25 Lee FTl,Liver Transpl 2007

26 Terapia Locorregional Pré Transplante Ablação tumoral por radiofrequência Eficaz como tratamento ponte até o transplante em lesões até 3 cm Em tumores acima de 2 cm é superior à alcoolização Alcoolização percutânea Similaril à RFA em lesões até 2 cm Bruix and Sherman, Hepatology 2010

27 CHC Estadio 0 Estadio A- C Estadio D Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B CHC muito precoce Estadio (0) Único < 2cm. Ca in situ Precoce Estadio ( A) Até 3 nódulos < 3cm PS 0 Intermediário Estadio ( B) Multinodular, PS 0 Avançado Estadio (C) Invasão Portal N1,M1, PS 1-2 Terminal Estadio (D) Único 3 nódulos <3cm Biologia Gradiente de Pressão Portal Aumentada Doenças associadas g????? Normal Não Sim Ressecção Tx hepático PEI / RF Quimioembolização Sorafenib Tratamento Curativo (30% ) Sobrevida 5a : 40-70% Tratamento paliativo (50% ) Sobrevida 3a: 10-40% Sintomático (20% ) Sobrevida 1a: < 20%

28 Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan UCSF Criteria: nódulo único 6,5cm até 3 nódulos 4,5cm volume total 8cm Kyoto Criteria: até 10 nódulos nódulo 10cm PIVKA II 400 mau/ml Revised UK Criteria: nódulo único 7cm nódulo 5cm e 7cm estável por 6 meses (com ou sem tratamento) até 5 nódulos 3cm AFP Fujiki M et al, Am J Transplant 2009 Yao FY et al, Hepatology 2001

29 Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan Estudo multicêntrico 36 centros Tx HCC Avaliação do explante: invasão microvascular tamanho e número de nódulos Mazzaferro et al, Lancet Oncol 2009

30 HCC Metroticket Beyond Milan Mazzaferro et al, Liver Transp 2008

31 Chapman et al, Annals of Surg 2008

32 Downstaging

33 Downstaging

34 Downstaging Experiência da Equipe: 39%

35 Downstaging Redução do tamanho do tumor com terapia locoregional Resposta avaliada através de exames radiológicos pelo tamanho da área viável e não área necrótica Resultados esperados semelhantes ao critério de Milão

36 Downstaging Foco: Atingir critério de Milão Limites para o downstaging g( (número e tamanho de tumores, alfafeto) Quimioembolização para downstaging Período de observação mínimo de 3 meses entre o downstaging e o transplante

37 Yao FY et al, Hepatology 2008

38 Experiência Equipe Sobrevivência Pacientes Maio n=158 HCC Critério Milão 1º ano 90% 2º ano 87% 3º ano 85% 4º ano 79% 4 ano 79% 5º ao 7º ano 77%

39 Experiência Equipe DOWNSTAGE Sobrevivência Pacientes 2009 a 2013 n=15 HCC

40 CONCLUSÕES Ressecção Lesão única em não cirróritcos i Lesão única em cirróticos com função hepática preservada (Bilirrubinatotal normal; Gradiente VH VP VP < 10mmHg) Salvage transplantation

41 CONCLUSÕES Transplante Transplante tem melhores resultados que as outras alternativas terapeuticas, limitado pela escassez de doadores Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão Não há evidência i científica do benefício de transplanteem t pacientes acima do critério de Milão??????? Critériode Milãoé muitorestritivo Downstagind é uma Critério de Milão é muito restritivo Downstagind é uma realidade

42 CONCLUSÕES Transplante Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de espera seja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milão Terapia local pré operatória deve ser considerada se tempo em lista de espera for > 6 meses?? Transplante com doador vivo para regiões com longo tempo de espera?? Transplante com doador vivo Downstaging que não atinge Milão

43 CONCLUSÕES Quimioembolização Melhor indicação como primeira linha no tratamento de pacientes nãocirúrgicos com tumores multifocais em lista de espera Radioablação Seguro e eficaz em pacientes com contraindicação à resseção Eficaz como tratamento ponte para transplante Em lesões até 2 cm tem mesma eficácia que a alcoolização Em lesões maiores de 2 cm e, em pacientes cirróticos, tem maior eficácia que a alcoolização

44 Obrigado! Rogério Carballo Afonso Coordenador Cirúrgico do Instituto do Fígado Beneficência Portuguesa de São Paulo

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