22º Hepato Pernambuco Recife, Maio de 2018

Transcrição

1 Prof. Mário Reis Álvares-da-Silva Professor Associado de Hepatologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Livre-Docente em Gastroenterologia, Universidade de São Paulo Porto Alegre, Brasil 22º Hepato Pernambuco Recife, Maio de 2018

2 Conflitos de Interesse Nos últimos 12 meses recebi verbas de pesquisa de AbbVie, Eisai, Fiocruz/Biomanguinhos & Gilead, fui consultor de AbbVie, Bayer, Genfit & Gilead, escrevi textos para AbbVie, Bayer & Gilead, e atuei como speaker para AbbVie, Alexion, Bayer & Gilead Membro do Comitê Técnico Assessor em Hepatites Virais do Ministério da Saúde do Brasil Membro da Câmara Técnica Nacional de Transplante Hepático do Ministério da Saúde do Brasil 2

3 Guidelines clínicos de carcinoma hepatocelular ao redor do mundo EASL APASL AASLD SBH Carrilho et al, Arq Gastroenterol 2015; Omata et al, Hepatol Int 2017; Heimbach et al, Hepatology 2018; EASL, J Hepatol

4 Tópicos abordados nas recomendações da SBH para carcinoma hepatocelular Fatores de risco Screening Diagnóstico Estadiamento Tratamento Tratamento em não cirróticos Carrilho et al, Arq Gastroenterol 2015; Omata et al, Hepatol Int 2017; Heimbach et al, Hepatology 2018; EASL, J Hepatol

5 Recomendações da SBH quanto aos fatores de risco Terapia antiviral precoce em HBV e HCV Vacina para HBV Evitar álcool Controlar DM e obesidade Cirrose é o principal fator de risco, e o maior risco é daquela por HCV G1, seguida por hemocromatose Coinfecção HBV/HCV ou HBV/HDV e consumo de álcool aumenta o risco de HCC RVS diminui o risco de HCC, mas não o elimina Carrilho et al, Arq Gastroenterol

6 Recomendações da SBH quanto ao screening Recomendado em todos os pacientes com cirrose HCV com fibrose avançada, mesmo com RVS HBV em casos selecionados US a cada 6 meses ± AFP Pacientes com cirrose Child-Pugh C estariam excluídos do screening Elastografia é um exame promissor na estratificação do risco de HCC Comentários acerca da qualidade da ecografia e a detecção precoce de HCC Carrilho et al, Arq Gastroenterol

7 Recomendações da SBH quanto ao diagnóstico radiológico US com nódulos > 1 cm, estão indicadas TC ou RM Achados típicos indicam tratamento do HCC Achados atípicos, repetir exame ou biopsiar Contraste hepatoespecífico pode ser útil Em casos de tumores < 2cm são necessários dois exames dinâmicos de imagem Carrilho et al, Arq Gastroenterol

8 Recomendações da SBH quanto ao sistema de estadiamento BCLC Levar em consideração função hepática, número e tamanho de nódulos e invasão portal / metástases Estado geral do paciente deve ser avaliado Discute rapidamente outros sistemas de estadiamento, como Okuda, CLIP, GRETCH, JIS, etc Carrilho et al, Arq Gastroenterol

9 Recomendações da SBH quanto ao tratamento no cirrótico Ressecção em pacientes CP A, com BT normal e sem HP TXH indicado em tumores Milão-in Técnicas ablativas: RFA ou PEI TACE ou DEB-TACE na paliação ou evitar dropout Sorafenibe é a única alternativa em casos avançados Uso do escore MELD como indicador de ressecção é promissor Downstaging pode ser aceito TARE pode ser uma alternativa em pacientes com TVP e contraindicação à TACE Carrilho et al, Arq Gastroenterol

10 Recomendações da SBH quanto ao tratamento no não-cirrótico Ressecção é a principal opção terapêutica HCC em não-cirróticos habitualmente é detectado em estágios mais avançados Tamanho do tumor não é um impeditivo à programação terapêutica Carrilho et al, Arq Gastroenterol

11 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Fatores de risco EASL recomenda café para diminuir o risco de HCC em pacientes com doença hepática crônica (evidência moderada; recomendação forte) AASLD comenta que o aumento de incidência de HCC foi devido ao HCV, mas que agora é pela DHGNA Heimbach et al, Hepatology 2018; EASL, J Hepatol

12 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Screening EASL recomenda US com pessoal especializado a cada 6 meses e que faltam biomarcadores adequados, incluindo AFP (evidência moderada; recomendação forte) AASLD comenta que US está bem estabelecido e que não há ainda como definir se adicionar AFP aumenta ou não a sobrevida (evidência baixa; recomendação condicional) Heimbach et al, Hepatology 2018; EASL, J Hepatol

13 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Diagnóstico EASL recomenda biópsia para confirmar HCC em pacientes sem cirrose (evidência moderada; recomendação forte) Não recomenda PET-scan para diagnóstico (evidência baixa; recomendação forte) AASLD sugere TC ou RM multifásicas (evidência baixa; recomendação forte) Se dúvida, novo exame de imagem ou biópsia (evidência muito baixa; recomendação condicional) Heimbach et al, Hepatology 2018; EASL, J Hepatol

14 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Estadiamento EASL recomenda BCLC (evidência moderada; recomendação forte) Sugere que BCLC necessita refinamento, em especial nos estádios BCLC B e C Comenta valor prognóstico da AFP para casos de ressecção e transplante hepático AASLD faz comentários sobre tratamento sem usar exatamente a classificação BCLB Heimbach et al, Hepatology 2018; EASL, J Hepatol

15 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Tratamento EASL recomenda ressecção para HCC único (qualquer tamanho) e para tumores Milão-in, se função hepática OK e bom remanescente (evidência moderada/baixa; recomendação fraca) AASLD responde a perguntas pré-determinadas EASL, J Hepatol

16 Hipertensão portal Não Sim Recomendações da EASL para seleção de pacientes para ressecção hepática Hipertensão portal Extensão da hepatectomia Não Sim Extensão da hepatectomia Extensão da hepatectomia Maior Menor Menor Maior Menor Maior Escore MELD Baixo risco 5% de risco de descompensação hepática Mortalidade hepática: 0,5% Risco intermediário <30% de risco de descompensação hepática Mortalidade hepática: 9% Alto risco >30% de risco de descompensação hepática Mortalidade hepática: 25% Menor < 3 segmentos Maior 3 segmentosa EASL, J Hepatol

17 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Tratamento EASL recomenda em BCLC 0 RFA como o tratamento de primeira escolha, mesmo em bons candidatos à cirurgia (evidência moderada; recomendação forte) Se RFA não for disponível, PEI (se HCC < 2 cm) (evidência alta; recomendação forte) EASL, J Hepatol

18 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Tratamento EASL: enxertos cadavéricos marginais não estão contraindicados em casos de HCC (evidência moderada; recomendação fraca) Não há consenso sobre os níveis de AFP que contraindicam TXH Discute o benefício de transplante entre casos de HCC e de cirrose descompensada EASL, J Hepatol

19 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Tratamento EASL: TACE é recomendada em BCLC B; benefício similar entre ctace, TAE e DEB-TACE (evidência alta; recomendação forte) Escores ainda não podem ser recomendados para selecionar candidatos a TACE (evidência moderada) EASL, J Hepatol

20 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Tratamento EASL: Sorafenibe é a primeira linha para pacientes CP-A, BCLC C ou em estágios mais precoces não elegíveis para tratamento locorregional (evidência alta; recomendação forte) Lenvatinibe é opção a sorafenibe na 1ª linha (evidência alta; recomendação forte) EASL, J Hepatol

21 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Tratamento EASL: recomenda regorafenibe como 2ª linha; cabozantinibe recentemente demonstrou benefício neste cenário (evidência alta; recomendação forte) Nivolumab foi aprovado pela FDA como 2ª linha, mas as evidências são preliminares (evidência moderada; recomendação fraca) EASL, J Hepatol

22 Recomendações da EASL para o tratamento de carcinoma hepatocelular EASL, J Hepatol

23 Onde as diretrizes mais recentes diferem das recomendações da SBH ou acrescentam a ela? Tratamento EASL: recomenda paracetamol até 3g/dia (dor leve) e opioides para analgesia (dor moderada ou severa) em BCLC D; evitar AINEs (evidência baixa; recomendação leve) Radioterapia em metástases ósseas (evidência baixa; recomendação fraca) Suporte psico-oncológico e nutrição adequada, conforme necessidades do paciente (evidência baixa; recomendação forte) EASL, J Hepatol

24 Mensagens para guardar Várias diretrizes estão publicadas para HCC Consenso brasileiro foi publicado em 2015 AASLD e EASL publicaram diretrizes mais recentes Diretriz brasileira merece alguma revisão Novas diretrizes avançam em aspectos terapêuticos Há importantes novidades na terapia sistêmica marioreis@live.com 24