Vale a pena tratar o Imunotolerante na Hepatite Crônica B? Patrícia LofêgoGonçalves HUCAM-UFES

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1 Vale a pena tratar o Imunotolerante na Hepatite Crônica B? Patrícia LofêgoGonçalves HUCAM-UFES

2 Introdução Fases da infecção pelo VHB Considerações sobre tratamento da hepatite crônica B Razões para não tratar Razões para tratar Indicações especiais de tratamento Algoritmo de conduta Considerações finais

3 Introdução Infecção VHB Problema de saúde pública. Doença aguda ou crônica. Distribuição geográfica variável. 400 milhões portadores. Risco aumentado de CHC, especialmente na presença de replicação viral prolongada e cirrose.

4 Fases da infecção crônica pelo VHB Imunotolerância: HBsAg+, HBeAg+, HBV DNA > UI/ml, ALT persistentementenormal, pouca ou nenhuma ativ. necroinflamatória ou fibrose hepática. Imunoativa ou ImunoClearance: HBsAg+, HBeAg+, HBV DNA > UI/ml, ALT elevada ou flutuante, ativ. necroinflamatória moderada-severa e maior progressão fibrose. Portador inativo(baixa replicação): HBsAg+, HBeAg(-), anti HBe(+), HBV DNA <2.000 UI/ml. Reativação-HepatiteCrônicaB HBeAg(-): HBsAg+, HBeAg(-), anti HBe(+), HBV DNA e ALT elevados ou flutuantes, atividade necro inflamatória moderada-severa, progressão fibrose. Infecção oculta B: HBsAg(-), AntiHBc(+) ou (-), HBV DNA indetectável ou em baixos títulos no soro(<200 UI/ml), HBV DNA(+) tecido hepático. Gishet al, 2015 EASL 2012

5 Fases da infecção crônica pelo VHB Imunotolerância ImunoClearance Fasede Baixa Replicação Fase de Reativação HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+(variantesprecore/core promoter) < > < > HBV DNA 2 x x IU/mL x 10 9 UI/mL < UI/mL > UI/mL ALT Normal/ hepatite crônica leve Hepatitecrônicamod/grave Cirrose Normal/ hepatite crônica leve Cirrose inativa Hepatitecrônicamod/ grave Cirrose Hepatite crônica HBeAg+ Portador inativo Hepatite crônica HBeAg- Adaptadode A Lok

6 Fases da infecção crônica pelo VHB Infecçãoperinatal ou infância precoce > 95% Imuno tolerância Infecção adulto < 5% HepatitecrônicaB HBeAg(-) Cirrose Hepatite crônica HBeAg(+) Portador Inativo Chen DS, et al. J GastroenterolHep. 1993; 8: SeeffL, et al. N EnglJ Med. 1987; 316:

7 Considerações sobre tratamento da hepatite crônica B O tratamento da hepatite B suprime a replicação viral e a atividade da doença, masnãocuraainfecção. Éimportantetratarospacientescomriscodeprogressãodadoençaeaquelesem que se pode esperar uma resposta terapêutica favorável com uma duração finita. As indicações de tratamento incluem pacientes com ALT elevada, altos níveis de HBVDNA (>2.000 UI/ml) e pelo menos atividade necro-inflamatória e fibrose moderadas. Tseng et al. Viral Hepatitis 2015;22:77-84 Vlachogiannakos et al. Liver International 2016:36(S1):93-99

8 Razões para não tratar Fase imunotolerante tem curso benigno a longo prazo. Estudos demonstram não haver progressão histológica da doença. Andreani et al(2007): avaliação histológica de 40 pacientes imunotolerantes. 50%F0e50%F1. Hui et al(2007): estudo prospectivo 57 imunotolerantes, com BH inicial, seguimento e nova BH após 5 anos. BH inicial: F0 (33%) ou F1 (66%). Nove desenvolveram elevação ALT (excluídos). Todos 48 (84%) pacientes que permaneceram na fase imunotolerante tinham fibrose comparável com biopsia inicial. Progressão doença aconteceu nos que elevaram ALT. Wong et al(2013) estudou com elastografia 242 pacientes HBeAg+ e demonstrou que a progressão da fibrose é incomum. Andreani at al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Hui et al.hepatology 2007;45: Wong et al. J Gastroenterol Hepatol 2013;28:

9 Razões para não tratar Resposta terapêutica ruim no imunotolerante. A terapia a longo prazo com análogos núcleos(t)ídeos consegue inibir a replicação, mas a taxa de soroconversão do HBeAg e a probabilidade de descontinuar a terapia é baixa(<5%). Imunotolerantes tem baixa probabilidade de soroconversão HBeAg (<15%) com interferon. A terapia com interferon oferece melhores chances de resposta em pacientescomhbvdnamaisbaixoealtelevada. Necessidade de terapia prolongada com análogos núcleos(t)ídeose risco de resistência. Custo do tratamento. World J Hepatol 2014:6(4): J Viral Hepatitis 2015;22:77-84 Liver International 2016:36(S1):93-99

10 Razões para não tratar Maioria dos consensos recomenda não tratar. EASL 2012: Imunotolerantes com menos de 30 anos, ALT persistentemente normal, HBV DNA elevado, sem evidência de doença hepática e sem história familiar de cirrose ou CHC não necessitam de tratamento ou biopsia de imediato. Monitorizar a cada 3-6 meses. Considerar biopsia ou tratamento se >30 anos e/ou história familiar de cirrose ou CHC. AASLD 2016: Não recomenda tratamento de imunotolerantes. Monitorização pelo menos a cada 6 meses. Sugere terapia em grupo selecionado de adultos >40 anos, ALT normal, HBV DNA elevado(> UI/ml) e biopsia hepática com atividade necro-inflamatória ou fibrose significantes. J Hepatology 2012, 57: Terrault et al. Hepatology 2016; 63:

11 Razões para tratar RiscoaumentadodecirroseeCHCempacientescomcargaviralelevada. Tratamento precoce poderia ser benéfico em prevenir a progressão da doença. Riscode desenvolvimentode CHC de acordocom a cargaviral - estudo REVEAL HBV DNA (cópias/ml) < milhão Associação entre os níveis basais de HBV DNA e a incidência futura de CHC Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295: Mekky. World J Hepatol 2014:6(4):

12 Razões para tratar Associação entre idade avançada acima de anos e lesão histológica em pacientes imunotolerantes HBeAg(+). Wong et al 2009: risco de fibrose avançada aumenta nos pacientes HBeAg + acimade35anosecomalt>0,5x LSN. Chen et al 2010: soroconversão HBeAg <30 anos tem excelente prognóstico e >40anosmaiorincidênciadehepatitecrônicaHBeAg(-),cirroseeCHC. Recomendações atuais sugerem que apenas estes pacientes mais velhos (>30 anos) deveriam ser candidatos a biopsia hepática e tratamento. Wong et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7: Chen et al. Hepatology 2010;51: Mekky. World J Hepatol 2014:6(4): Vlachogiannakos et al. Liver International 2016:36(S1):93-99

13 Indicações especiais de tratamento Pacientes imunotoletrantes em terapia imunossupressora ou QT devem receber terapia antiviral profilática com entecavir ou tenofovir. Grávidas HBeAg (+), ALT normal e HBV DNA elevado (> UI/ml) tem risco >10% transmitir infecção para RN apesar da imunoprofilaxia com imunoglobulina +vacina. Indicadoantiviralno3 o trimestredagestação. Profissionais da saúde com alta carga viral. Mekky. World J Hepatol 2014:6(4):

14 Algoritmo de conduta Imunotolerante HBeAg(+) ALT mensalmente por >3 meses ALT >LSN ou sinais de doença avançada ALT <LSN persistente e HBV DNA > UI/ml ALT persistentemente <LSN e HBV DNA < UI/ml Biopsia hepática e/ou avaliação fibrose e/ou tratamento ALT, HBeAg e HBVDNA ALT <LSN persistente e HBV DNA> UI/ml ALT, HBeAg, HBV DNA Idade >40 anos anos <30 anos Tratamento Biopsia/aval.fibrose Lesão mod/avançada Lesão mínima ou leve Liver International 2016

15 Considerações Finais Pacientes imunotolerantes tem HBeAg(+), alta replicação viral, ALT persistentemente normal e lesão hepática mínima ou ausente. Guidelines atuais não recomendam terapia para a maioria dos pacientes devido ao baixo risco progressão doença e má resposta aos agentes anti virais atuais. Recomenda-se monitorizar rigorosamente ALT e HBV DNA. A conduta nos pacientes imunotolerantes deve ser individualizada de acordo com idade e história familiar de CHC e o tratamento justificado em casos acima de 30 ou40anos. Terapia antiviral é recomendada para imunotolerantes em terapia imunossupressora/qt, mulheres grávidas com HBV DNA > no último trimestre gestação e em profissionais saúde com elevada carga viral. Vlachogiannakos et al. Liver international 2016, 36(S1):93-99.