PEI e Quimioembolização no Rx CHC

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1 PEI e Quimioembolização no Rx CHC R. PARANÁ Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Unidade de Gastro-Hepatologia

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3 Carcinoma Hepatocelular Tratamento 1.Tratamento potencialmente curativos -Transplante hepático -Ressecção cirúrgica -Ablação percutânea 2.Tratamentos paliativos -Transarterial -Medicamentoso

4 Tratamento Potencialmente Curativo Tratamento Percutâneo 1. Metódos Químicos -injeção de etanol -injeção de ácido acético 2. Métodos físicos -radiofrequência -microondas -laser -crioterapia

5 Algoritmo para Rx CHC PST 0-20 PST 3-43 Estágio inicial < 4 nodulos < 3 cm or 1 nodulo < 5 cm) =20% =80% Estágio avançado ado (Invasão vascular ou Estágio Intermediário rio extra-hep hepática) (Multifocal CHC) Child-Pugh A-BA Child-Pugh A-BA Estágio Final Child-Pugh C Child-Pugh A Child-Pugh B Child-Pugh C Cirurgico Considerar PEI (+++ se nódulo solitário rio) Ablação (alcoolização radiofrequancia) Transplante TACE Novos agentes terapêuticos Suporte Terapias radicais Curativas ETR [Varela et al., Cancer Treat. Rev ]

6 ratamento neo adjuvantes ou adjuvantes a cirurgia objetivo = Reduzir a recidiva pos-cirurgica quimioembolização [Nagasue et al., Surgery 1989; Izumi et al., Hepatology 1994; Wu et al., Br. J. Surgery 1995; Poon et al., Ann. Surg ]

7 Tratamento Paliativo Quimioembolização Limitar a progressão tumoral Evitar a disseminação durante o Tx Aguardar longos períodos antes do Tx Roumilhac G,1999 Harnois DN, 1999 Wall WJ, 2000 ASL

8 Tratamento Paliativo Transarterial EMBOLIZAÇÃO INTRAARTERIAL QUIMIOTERAPIA ASSOCIADA LIPIODOL QUIMIOEMBOLIZAÇÃO 85% casos a vascularização do CHC é suprida quase exclusivamente pela artéria hepática

9 Infusão Intra-arterial Lipiodol Radioativo Lipiocis - mistura lipiodol e iodo radioativo usado via artéria hepática providencia irradiação seletiva p/ o tumor Desvantagens: custo e paciente necessita isolamento Vantagens: menos efeitos colaterais que QE Resposta semelhante quimioembolização (resposta tumoral e sobrevida) Parece ser mais efetivo que tratamento conservador em pacientes com trombose de veia porta.

10 Tratamento Transarterial Quimioembolização Causa necrose parcial ou completa do tumor Indicação: Nódulos múltiplos hipervasculares em pacientes com cirrose compensada, sem invasão vascular/extra-hepático não elegíveis p/ ressecção hepática ou tratamento percutâneo Contra-indicações: fluxo portal inadequado: fluxo hepatofugal, fístula arterioportal, obstrução da veia porta cirrose avançada

11 Lipiodolização intraarterial pos-cirurgia [Lau et al., Lancet 1999]

12 Ablação percutanea

13 Posicionamento de uma agulha guiada por US ou CT

14 Injeção Percutânea De Etanol Indicações: Nódulo único 3 cm 3 nódulos 3 cm tumor recorrente após ressecção hepática ou tecido tumoral residual após embolização arterial trombose tumoral segmentar ou subsegmentar da veia porta

15 Injeção Percutânea De Etanol Contraindicação / Não Indicação: Nódulo > 5 cm / mais de 3 nódulos pobre visualização do tumor pela USG ou TC sem contraste ascite volumosa desordem hemorrágica grave trombose do tronco da VP metástase extra hepática icterícia obstrutiva localização subcapsular

16 Injeção Percutânea De Etanol Resultados: Estudos caso controle- benefício na sobrevida Estudos comparativos PEI x Ressecção cirúrgica - sem diferença na sobrevida Recorrência 50%- 3 anos 64 a 100% - 5 anos Taxa de sobrevida- 28 a 51% em 5 anos

17 Injeção Percutânea De Etanol Fatores preditivos de resposta inadequada ou recorrência precoce: Nódulo > 3 cm alto grau histológico de malignidade presença de septo fibroso conteúdo heterogêneo ou necrótico Lesões múltiplas, cirrose e altos níveis de AFP

18 Terapia adjuvante enquanto espera o transplante

19 Terapias adjuvantes durante a lista de espera são habitualmente utilizadas Injeção percutanea de etanol (PEI) : CHC < 3 cm Radiofrequencia (RFA) : CHC < 4 cm Quimioembolização transarterial (TACE)

20 TACE TACE melhora sobrevida em CHC inop [Llovet et al., Lancet 2002] TACE durante a lista tem resultados de dificil interpretação e ausencia de ETR Todavia um estudo baseado no modelo Markov sugere que TACE antes do transplante é custo- efetivo, especialmente se o tempo de espera < 1 ano [Llovet et al., Gut 2002]

21 TACE no CHC Resultado dos ETR < 2002 autor tratamento N sobrevida P Pelletier et al., J. Hepatol adriamicine + embolização 21 24%* NS controle 21 31% GETCH, NEJM 1995 cisplatina + LUF + embolização 50 62%* 37,8%** NS controle 46 43,5% 26% Pelletier et al., J. Hepatol cisplatina + LUF + embolização 37 51%* NS controle 36 55% Bruix et al., Hepatology 1998 embolização 40 49%** 13%*** NS controle 40 50% 27% Raoul et al., Hepatology 1997 lipiodol + Iodo %* * 10%*** NS cisplatina + embolização 69 66%* 0%*** LUF : lipiodol ultra-fluido ; NS : não-significante ; * 1 ano ; * 2 anos ; *** 4 anos

22 CONCLUSION Os ETR ainda não permitem definir a melhor opção paliativa ou adjuvante para tratamento do CHC, contudo nos casos iniciais a ablação percutanea parece a melhor indicação.

23 VI HEPATOLOGIA do MILENIO IX Simpósio Internacional de Terapêutica em Hepatite Viral I monotemático tico em doenças colestaticas da sociedade Brasileira de hepatologia 26 a 30 de Julho de 2006 Bahia Othon Hotel Informações e Inscrições: Salvador - Ba Gabriel Garcia(USA) Helena Cortez-Pinto (POR) Hugo Famboim (ARG) Humberto Reyes (CHI) Maria Buti (ESP)

24 Grupo de Estudos em Hepatites da Bahia-PRONEX OBRIGADO Grupo de Estudos em Hepatites da Bahia-Pronex Zilton Andrade-Fiocruz Luiz freitas FIOCRUZ Mitermayer Reis-FIOCRUZ Helma Cotrim-UFBA José Tavares-Neto-UFBA Raymundo Paraná-UFBA Argemiro D Oliveira Jr- UFBA