CIRURGIA HEPÁTICA MINIMAMENTE INVASIVA. Dr. Fabricio Ferreira Coelho

Transcrição

1 CIRURGIA HEPÁTICA MINIMAMENTE INVASIVA Dr. Fabricio Ferreira Coelho

2 Wakabayashi G. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2009) 16:

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6 CIRURGIA HEPÁTICA MINIMAMENTE INVASIVA Laparoscopia diagnóstica Biópsia hepática Biópsia de nódulos hepáticos Destelhamento de cistos hepáticos Ressecções hepáticas Nodulectomias/Ressecções menores Ressecções maiores

7 CIRURGIA HEPÁTICA MINIMAMENTE INVASIVA Biópsia hepática

8 CIRURGIA HEPÁTICA MINIMAMENTE INVASIVA Destelhamento de cistos hepáticos

9 CIRURGIA HEPÁTICA MINIMAMENTE INVASIVA

10 RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Procedimento difícil e com longa curva de aprendizado Vigano L et al. Ann Surg, 2009 Necessidade de equipamento adequado Necessidade de experiência em cirurgia hepática e laparoscópica Koffron AJ L et al. Ann Surg, 2007 Vigano L et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009 Bryant R et al. Ann Surg, 2009

11 Relatos iniciais RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Reich H et Gagner M et al Ressecção não regrada HNF/MHCCR 1 a hepatectomia regrada Kaneko H et al Azagra JS et al SLE (adenoma hepático 6 cm) Hepatectomias D e E + doadores vivos Cherqui, Dagher, Gayet, Soubrane, O Rourke, Koffron, Wakabayashi EVOLUÇÃO MARCANTE NOS ÚLTIMOS 5 ANOS

12 RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS 127 artigos 50% tumores malignos x 45% tumores benignos Tipos de procedimento: Ressecções não-regradas: 45% Ressecção 2+3 = 20% Hepatectomia D = 9% Hepatectomia E = 7% 10,5% complicações 1,5% fístula biliar 4,1% de conversões sangramento Mortalidade = 0,3% (0-10%) - IH

13 Comparação com cirurgia aberta: Não existem estudos randomizados!! Menor sangramento Menor duração internação Recuperação mais rápida e menor dor PO Menor índice de hérnias incisionais Custos RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Polignano FM T et al. Surg Endosc, 2008 Vanounou T et al. Ann Surg Oncol, 2010 Doenças malignas: sem alteração nos resultados oncológicos Margem / recidiva Simmilis C et al. Surgery 2007 Vigano L et al. J Hepato Pancreat Surg, 2009 Mienezami R et al. HPB, 2011

14 RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Clássica (ideal): INDICAÇÕES Tamanho até 5 cm Segmentos anterolaterais: 2,3,4b,5, b

15 RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Indicações atuais: INDICAÇÕES Tamanho Tratamento cirúrgico: lesões benignas malignas primárias metástases Segmentos não-laparoscópicos : 1,4b,7,8 Hepatectomias maiores doador intervivos Re-hepatectomias Padrão ouro nas ressecções anterolaterais e bissegmentectomia 2+3 Centros especializados Hand-assisted Híbridas

16 RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Contraindicações atuais: INDICAÇÕES lesões volumosas dificuldade de mobilização Lesões próximas à confluência venosa / VCI Lesões hilares Lesões múltiplas e bilobares

17 HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA CIRURGIA HEPATICA MINIMAMENTE INVASIVA MODALIDADES Totalmente laparoscópica: 75% Cirurgia com auxílio da mão ( Hand-assisted ): 17% Cirurgia videoassistida (Híbrida): 2% Outras: < 2% Buell JF et al. Ann Surg, 2009 Nguyen KT et al. Ann Surg, 2009 Nguyen KT et al. Surg Clin N Am, 2010

18 RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Totalmente laparoscópica

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20 Alessandro 2 AV.mpg

21 Ressecções RESSECÇÕES Hepáticas HEPÁTICAS Laparoscópicas Tumores Benignos LAPAROSCÓPICAS

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23 RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Laparoscopic left lateral liver resection should be a standard operation. Rao A, Rao G, Ahmed I Surg Endosc 2011 May;25(5): PADRÃO OURO

24 RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Totalmente laparoscópica

25 HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA E COM AUXÍLIO DA MÃO Hepatectomia com auxílio da mão Proposta para ampliar a segurança e indicações da cirurgia hepática minimamente invasiva Sensação tátil (palpação) Procedimento mais próximo do convencional Identificação de lesões não superficiais Margens adequadas de ressecção Facilita a mobilização e transecção do parênquima Facilita compressão e hemostasia Maior segurança ressecções maiores e lesões de difícil acesso RESSECÇÕES HEPÁTICAS LAPAROSCÓPICAS Desvantagens: Maior custo Fadiga Perda de gás durante o procedimento

26 HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA E COM AUXÍLIO DA MÃO Hepatectomia com auxílio da mão

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28 HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA E COM AUXÍLIO DA MÃO Hepatectomia videoassistida Proposta para ampliar o acesso e as indicações da cirurgia hepática minimamente invasiva Combina as vantagens das ressecções VL e segurança das convencionais curva de aprendizado Facilita compressão e hemostasia Sensação tátil Custo-efetiva: cirurgia mais econômica Sem a necessidade de grampeadores, probe laparoscópico (USIO) Desvantagens: RESSECÇÕES HEPÁTICAS Perda dos benefícios da VL? Dificuldade de exposição LAPAROSCÓPICAS

29 HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA E COM AUXÍLIO DA MÃO Hepatectomia videoassistida

30 HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA E COM AUXÍLIO DA MÃO Hepatectomia videoassistida

31 HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA E COM AUXÍLIO DA MÃO Hepatectomia videoassistida

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33 RESSECÇÕES HEPÁTICAS TUMORES BENIGNOS - INDICAÇÕES Semelhantes a cirurgia convencional Lesões com diagnóstico duvidoso HNF/Hemangiomas sintomáticos ou em expansão Adenomas (> 5cm) TUMORES BENIGNOS LAPAROSCÓPICAS Hepatocellular adenoma: an excellent indication for laparoscopic liver resection Herman P, Coelho FF, Perini MV, Lupinacci RM, D'Albuquerque LA, Cecconello I HPB (Oxford) Jun;14(6):390-5.

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35 RESSECÇÕES HEPÁTICAS METÁSTASES CÂNCER COLORRETAL Centro especializado Casos selecionados Numero limitado Segmentos: 2, 3, 4b, 5, 6 USIO: margens / relação com vasos Resultados oncológicos compáraveis LAPAROSCÓPICAS INDICAÇÕES O Rourke N et al. HPB, 2004 Castaing D et al. Ann Surg, 2009 Nguyen KT et al. Ann Surg, 2009

36 60 VL x 60 convencional

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41 RESSECÇÕES HEPÁTICAS CARCINOMA HEPATOCELULAR INDICAÇÕES Menor morbidade pós-operatória ascite Menor sangramento LAPAROSCÓPICAS Resultados oncológicos semelhantes Centro especializado Casos selecionados CHILD A (sem HP e plaquetopenia) HCC pequeno e periférico Kaneko H et al, Am J Surg, 2005 Belli G et al, Surg Endosc, 2007 Cherqui et al, Ann Surg, 2009

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43 15 estudos: 485 VL x 753 convencional menor perda sanguinea/transfusão (OR= 0,36 [0,17-0,64]) menor morbidade (OR= 0,37 [0,27-0,52]) menor tempo de internação ( 4,8 dias) margens semelhantes Ann Surg Oncol. 2012

44 RESSECÇÕES HEPÁTICAS CONCLUSÕES Desenvolvimento: treinamento e equipamento adequado Seleção de casos é essencial Com aumento da experiência casos mais complexos Ressecção hepática laparoscópica é uma realidade!! Em centros especializados padrão ouro nas ressecções menores anterolaterais e bissegmentectomia 2+3 Totalmente laparoscópico: método preferido Hand-assisted: sensação tátil ampliação indicações (hepatectomias maiores, posteriores) segurança / Custo Videoassistida (Híbrida): expansão do acesso Início da experiência: curva de aprendizado Diminuição dos custos LAPAROSCÓPICAS

45 OBRIGADO