Diagnóstico Invasivo e Não Invasivo na Doença Hepática Gordurosa não Alcoólica. Ana Lúcia Farias de Azevedo Salgado 2017

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1 Diagnóstico Invasivo e Não Invasivo na Doença Hepática Gordurosa não Alcoólica Ana Lúcia Farias de Azevedo Salgado 2017

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3 Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica 12%-30% 15%-30% 8% McCullough, 2006

4 Esteatose Hepática: Métodos de Imagem Ultrassonografia Tomografia Computadorizada Ressonância Nuclear Magnética

5 6992 referências 43 incluídas 4715 pacientes

6 Fatty liver index (FLI) Hepatic steatosis index (HSI)

7 Elastografia Transitória - CAP N=112 CAP x ESTEATOTESTE x FLI SCORE NA QUANTIFICAÇÃO DA ESTEATOSE NA DHGNA AUROC CAP SteatoTest FLI score CAP Cut-off Sens>90% Esteatose S db m(-1), Esteatose S db m(-1) Esteatose S db m(-1) de Lédinghen V et al. Liver Int. 2012; 32:11

8 Diagnóstico de Esteatose por Imagem ou biópsia CAUSAS DE ESTEATOSE Esteatose não secundárias à Hepatopatia 20%-32% Secundária à Doença Hepática 5%-12% Causas Secundárias DHGNA PRIMARIA 60-70% 80% ESTEATOSE 20% ESTEATO HEPATITE

9 ESTEATOSE COMO MANIFESTAÇÃO SECUNDÁRIA DE DOENÇA HEPÁTICA Hepatites virais Hepatite B e C Hepatites autoimunes Tipo I e ANTI-LKM Doenças biliares Cirrose biliar primária Colangiopatia autoimune Doenças metabólicas Dç de wilson, Hemocromatose Doenças hereditárias Deficiência alfa1tripsina, Glicogenoses

10 CAUSAS SECUNDÁRIAS DE ESTEATOSE MACROVESICULAR OU MISTA Tóxicas Doenças Metabólicas Congênitas Exposição a pesticidas e petroquímicos Hipotiroidismo, Cushing, Alimentação parenteral prolongada Deficiência Lipase ácida, Abetalipoproteinemia Medicamentosa corticóide, metotrexato, tetraciclinas, tamoxifeno, amiodarona, etc Cirúrgicas Cirurgia de bypass intestinal, ressecções intestinais extensas

11 % Pacientes com DHGNA DIAGNÓSTICO - DHGNA Sdme Metabólica Obesidade Central Hipertensão arterial >Triglicérides <HDL >Glicemia jejum 0 Num Componentes Sdme Metabólica

12 Diagnóstico Invasivo: Biópsia Hepática Padrão-ouro Procedimento invasivo Não isento de riscos Requer internação Maior custo

13 ESTEATOSE Diagnóstico Invasivo da DHGNA : Biópsia Hepática ESTEATOEPATITE Score NAS: Kleiner et al, 2005 Classificação histológica Grau de atividade Esteatose: 0-3 Inflamação lobular: 0-2 Balonização hepatocelular;0-2 Fibrose:0-4 ESTEATOEPATITE COM FIBROSE/CIRROSE Score: 5: NASH 3-4: Borderline < 3: não NASH

14 FIBROSE E NÃO A ATIVIDADE DA DOENÇA AFETAM PROGNÓSTICO DOS PORTADORES DE NASH 229 pacientes 2 centros Suécia Seguimento: 26,4 anos Ekstedt et al,hepatology,2015

15 Diagnóstico Não-invasivo: Biomarcadores Marcadores Biológicos Classe I: Marcadores diretos (proteínas MEC ELF TESTE) Classe II: Marcadores indiretos (parâmetros bioquímicos e clínicos) COMERCIAIS (FIBROTEST, FIBROMETER) NÃO COMERCIAIS (BARD, FIB-4, NAFLD SCORE, APRI) Marcadores Físicos Elastometria -FIBROSCAN, ARFI, RM

16 Biomarcadores no diagnóstico de fibrose avançada na DHGNA R. Kwok et al., Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:

17 Marcadores Não Invasivos em DHGNA NAFLD Fibrosis Score Escore : -1, ,037 X (51) + 0,094 X IMC (30,1) + 1,13 X IG/Diabetes (0) + 0,99 X AST/ALT(0,78) 0,013 X Plaquetas (256) 0,66 X Albumina (4) = -1,675+ 1,887+ 2,829 +1,13+ 0,772-3,328-2,64 = -1,205 (Angulo et al, Hepatology,2007)

18 Clin Gastroenterol Hepatol. 2009

19 PERFORMANCE DIAGNÓSTICA DOS DIFERENTES TESTES PARA FIBROSE AVANÇADA (F3-F4) NA DHNA Acurácia (ASC) Mc Pherson et al, 2010 N=145 Kruger FC et al, 2011 N=138 Parise ER et al, 2013 N=186 Siddiqui MS et al, 2016 N=145 FIB4 0,86 0,887 0,866 AST/ALT 0,83 0,685 0,728 NAFLD 0,81 0,77 0,720 0,787 BARD 0,77 0,741 0,687 APRI 0,67 0,85 0,806 0,797 VPP Mc Pherson Ruffillo Siddiqui VPN Mc Pherson Ruffillo Siddiqui FIB4 36% 85% FIB4 95% 85% AST/ALT 44% 51% AST/ALT 93% 81% NAFLD 30% 34% 58% NAFLD 92% 94% 87% BARD 27% 68% BARD 95% 73% APRI 37% 54% 65% APRI 84% 93% 81% Gut 2010,59:1265. J Hepatol 2011, 54:160; S Afr Med 2011;101:477; Liver Int 2016, 36: 572.

20 Hepatology, vol. 51, nº 2, 2010

21 Estratificação de Risco em Pacientes com DHGNA Esteatose Hepatica na imagem ± Enzimas Hepáticas Elevadas Excluir Doença Hepática não DHGNA Confirmado NAFLD Excluir Causas Secundárias de Esteatoses Perfil Baixo Risco IMC < 29.9 Idade <40 anos Sem DMT2 ou Sdme Metabólica Testes não Invasivos de Fibrose: FIB-4 < 1.30 APRI < 0.5 NFS < FibroScan < 5 kpa Risco Médio ou intermediário IMC > 29.9 Idade > 40 yrs Multiplos parâmetros de Síndrome Metabólica Testes não Invasivos de Fibrose : FIB APRI NFS FibroScan 6-11 kpa Perfil Alto Risco DMT2 e Obesos Mórbidos AST > AST level Plaquetas < 150,000 Testes não Invasivos de Fibrose : FIB-4 > 2.67 APRI > 1.5 NFS > FibroScan > 11kPa Modificado de Rinella ME, Sanyal AJ. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13:

22 Obrigada! Médicos Ana Lúcia F. Salgado Virgínia Santos Ibrahim El Bacha João Farias Renata Cruvinel Nilma Ruffeil Amelia Ohashi Juliana Machado Edison R.Parise Biomédicos Ayk Helena Martins Nutricionistas Luciana de Carvalho (In memoriam) Maria Cristina Elias Penélope Grillo Sheila G. da Silva Márcia S. Moraes Fisioterapeuta Larissa B.A. Sammarco