HEPATITE B EM POPULAÇÕES ESPECIAIS

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1 HEPATITE B EM POPULAÇÕES VII WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA Curitiba, 29 a 30 Agosto de 2014 Leila MM Beltrão Pereira MD PhD Prof. Titular de Gastroenterologia FCM Chefe do Serviço de GastroHepatologia HUOC Universidade de Pernambuco Presidente do Instituto do Fígado e Transplantes de Pernambuco

2 HEPATITE B EM POPULAÇÕES CIRROSE DESCOMPENSADA GESTANTES TRANSPLANTE HEPÁTICO

3 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES CIRROSE DESCOMPENSADA LAMIVUDINA ADEFOVIR ENTECAVIR TENOFOVIR INTERFERON - contraindicado

4 Lamivudina

5 17,7% 7,8% TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Lamivudina para Hepatite B crônica com fibrose avançada/cirrose p= 0,001 32,4 Liaw et al. N Engl J Med 2004; 351:

6 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Metanálise: Lamivudina em cirróticos descompensados - resultados de 48 semanas (%) Redução 2 pts Child HBV DNA indetectável Sobrevida livre de Tx Saída da lista de Tx Resistência Singal et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35:

7 Adefovir

8 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Adefovir em cirróticos com resistência à Lamivudina n=128, 63% Child B ou C Schiff et al. Hepatology 2003; 38:

9 Entecavir

10 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Entecavir em cirróticos descompensados n= 70, naïve Shim et al. J Hepatol 2010; 52:

11 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Entecavir em cirróticos descompensados 66% retornaram para Child A 49% reduziram pelo menos 2 pontos no Child Shim et al. J Hepatol 2010; 52:

12 Tenofovir (com ou sem Emtricitabina)

13 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES (%) Tenofovir (TDF) vs. Emtricitabina/TDF vs. Entecavir em cirróticos descompensados ,5 87,8 72, HBV DNA < 400 copias ALT normal Perda/Soroconversão HBe Liaw et al. Hepatology 2011; 53: Semana 48 TDF (n= 45) FTC/TDF (n= 45) ETV (n= 22)

14 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Tenofovir (TDF) vs Emtricitabina/TDF vs Entecavir em cirróticos descompensados 60 Redução de pelo menos 2 pontos no Child na sem ,0% 41,7% 30 25,9% TDF FTC/TDF ETV Liaw et al. Hepatology 2011; 53: 62-72

15 Conclusões

16 Cirróticos descompensados apresentam elevada mortalidade a curto/médio prazo No caso da cirrose HBV descompensada os antivirais orais proporcionam resposta virológica semelhante à de pacientes compensados Recomenda-se utilizar antivirais orais em todos os pacientes descompensados, independentemente da carga viral Todos os antivirais orais disponíveis são eficazes em produzir resposta virológica, bioquímica e CLÍNICA, e apresentam perfil de segurança e tolerabilidade satisfatórios

17 Deve-se preferir os antivirais com menor susceptibilidade à resistência e com maior potência: Entecavir ou Tenofovir A resposta clínica permite uma melhor condição clínica para a realização do Tx ou, até mesmo, a retirada do paciente da lista. Entretanto, não reduz o risco de CHC Desta forma o tratamento de escolha para os cirróticos Child C é o Tx hepático, mas, mesmo assim, estes pacientes devem receber antivirais até com o objetivo de se prevenir a recidiva da Hepatite B pós-tx

18 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES GESTANTES Hepatite B na gravidez: sério problema de saúde pública

19 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES GESTANTES A prevalência global da hepatite B em grávidas no Brasil não é conhecida HBsAg em grávidas: 0,4% a 3,2% Há sub-regiões do Amazonas com alta prevalência: 8,7% Não há associação entre faixa etária/nível sócio econômico e HBsAg+ O conhecimento dos obstetras sobre medidas de detecção e prevenção da transmissão vertical tem sido considerado inadequado Vacina disponível para toda gestante no SUS Conceição et al. Arquivo de Gastroenterologia 46:57, 2009 Figueiró-Filho et al. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 40: 181, 2007 Kiesslich et al. Epid e Serviços de Saúde 12: 155, 2003 Pacheco JA; Tese UFMG, 2009 Moura F; Tese UPE, 2003

20 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Estratégias para prevenir a infecção do HBV Período pré-parto HBIG não é efetivo Terapia viral na gravidez Análogos nucleos(t)ídeos Período per-parto Tipo de parto: cesária vs vaginal Período pós-parto Aleitamento materno

21 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Terapia antiviral na gravidez Fatores a considerar na decisão sobre o tratamento durante a gravidez: Carga viral do HBV Estágio da hepatopatia crônica Segurança do uso das drogas para mãe e feto Cheung et al. Europ J Obst Gyn Reprod Biol 2013 Piratvisuth. Liver International 2013

22 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES FDA, Liver International 2013 Categorias de terapias antivirais na gravidez Categoria Descrição do FDA Drogas A Estudos controlados não demonstram riscos para o feto - B C D X Não há estudos adequados e controlados em animais e em grávidas que demonstram EA, contudo estudos de reprodução animal e humanos não demonstram risco para feto em nenhum trimestre Estudos de reprodução animal demonstram EA, não há estudos adequados em humanos porém potencial benefício pode superar riscos Há evidencia positiva de risco fetal em estudos investigacionais e humanos porém potencial benefício pode superar riscos Anormalidades fetais comprovadas. Risco supera benefícios Telbivudina Tenofovir Lamivudina Entecavir Adefovir - Interferon

23 Algorítmo para abordagem da hepatite B durante a gravidez HBsAg positivo HBV UI/mL ou criança prévia com infecção HBV UI/mL ou profilaxia eficaz em criança prévia HBeAg positivo HBeAg negativo HBV > UI/mL HBV UI/mL Alto risco de TMF Ameaça de parto prematuro Baixo risco de TMF LAM ou TbV no 3º trimestre TDF se doença ativa Parto cesáreo se HBV > 20 milhões UI/mL TMF: transmissão materno-fetal HBIG + vacina para todos os RN nas primeiras 12h pós-parto e 2 doses adicionais até 6 meses Pan et al. Clin Gastro and Hepatol 10: 452, 2012

24 Algorítmo para abordagem da hepatite B durante a gravidez HBsAg positivo HBV UI/mL HBV UI/mL HBeAg positivo HBeAg negativo HBV > UI/mL Alto risco de TMF Ameaça de parto prematuro HBV UI/mL Baixo risco de TMF LAM ou TbV no 3º trimestre TDF se doença ativa Parto cesáreo se HBV > 20 milhões UI/mL TMF: transmissão materno-fetal HBIG + vacina para todos os RN nas primeiras 12h pós-parto e 2 doses adicionais até 6 meses Pan et al. Clin Gastro and Hepatol 2012;10: 452,

25 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Seguimento no período pós-parto Mãe Monitorar função hepática por pelo menos seis meses devido risco de exacerbação da hepatite B após reconstituição imune Manter o tratamento por 4 semanas para evitar exacerbação imediata pós-parto Recém-nascido Testagem de anti-hbs e HBsAg entre 9-18 meses de idade. HBsAg neonatal (9-12 meses) é marcador de infecção crônica e falha da imunoprofilaxia Cheung et al. Europ J Obst Gyn Reprod Biol 2013,

26 Conclusões

27 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Terapia antiviral na gravidez Carga viral do HBV importante na definição terapeutica Segurança do uso das drogas para mãe e feto já estabelecida Cheung et al. Europ J Obst Gyn Reprod Biol 2013 Piratvisuth. Liver International 2013

28 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES TRANSPLANTE HEPÁTICO

29 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Risk of Recurrence (%) Risco de recorrência da hepatite B pós-tx hepático HBV-C, DNA+ (58) HBV-C, DNA, HBeAg+ (27) HBV-C, DNA-, HBeAg (72) F-HDV (14) HDV-C (110) F-HBV (39) Meses Samuel D et al., N E J Med 1993;329:1842-7

30 Risk of Recurrence (%) TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES O papel da HBIG na prevenção da recorrência Nenhuma imunoprofilaxia (67) Tempo curto de terapia (83) Tempo longo de terapia (209) Meses Samuel D et al., N E J Med 1993;329:1842-7

31 Survival % Survival % TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Sobrevida pós Tx hepático Era 1 ( ) HBIG + LMV Era 2 ( ) Outros P < HBV P = HBV Tempo (anos) Peters MG Hepatology 2009;49:S Tempo (anos)

32 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Recorrência do HBV pós-tx hepático Farores de Risco Alto Risco: HBe Ag positivo HBeAg negativo com níveis elevados de HBV DNA Resistência antiviral pré- Tx Baixo Risco HBV fulminante HBV+HDV Baixo nível sérico HBV DNA

33 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Manejo Pós-transplante da Hepatite B Terapia Antiviral Pré-Tx potentes NUC Pós Tx Combinação HBIG + NUC HBiG + Lamivudina ou Adefovir HBIg + Entecavir HBIg + Tenofovir HBIG retirada NUC sem HBIG EASL HBV Guideline; Journal of Hepatology 2012, 57:

34 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES TRATAMENTO HOSPITALAR Lamivudina 100 mg VO + Imunoglobulina da hepatite B 800 UI IM no dia do transplante Imunoglobulina da hepatite B 800 UI IM/dia por 7 dias Imunoglobulina da hepatite B 800 UI IM cada 7 dias até a alta hospital Lamivudina 100 mg/dia assim que a via oral estiver disponível AMBULATORIAL Dosar anti-hbs, ALT e AST mensalmente no primeiro ano e, depois de 6 em 6 meses. HBsAg a cada 6 meses Sim Anti-HBs > 100 UI? Não Aplicações de Imunoglobulina da Hepatite B 400 UI IM/mês Lamivudina 100 mg/dia uso continuo Aplicações de Imunoglobulina da Hepatite B 800 UI IM/mês Lamivudina 100 mg/dia uso continuo Protocolo clínico e diretrizes terapeuticas MS, 2002

35 TRATAMENTO DA HEPATITE B EM POPULAÇÕES Conclusões Finais TRATAMENTO DOS PACIENTES CIRRÓTICOS DESCOMPENSADOS COM NUC É EFICAZ E SEGURO A SEGURANÇA NO USO DE NUC EM GESTANTES E HBIg/VACINA EM RN DIMUIRAM O RISCO DE TRANSMISSÃO MATERNO-FETAL USO DOS NUC ASSOCIADOS OU NÃO A HBIg AUMENTARAM A SOBREVIDA DOS PACIENTES PÓS-TRANSPLANTE HEPÁTICO

36 INSTITUTO DO FÍGADO E TRANSPLANTES DE PERNAMBUCO - IFP HOSPITAL LUIZ FELIPE BRENNAND

37 XIX WORKSHOP VIII SIMPÓSIO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL Brasil / Inglaterra 7 a 9 de Maio 2015 Recife PE