TRATAMENTO DA HEPATITE VIRAL B HBeAg (+) e HBeAg (-) CLÁUDIO G. DE FIGUEIREDO MENDES SERVIÇO DE HEPATOLOGIA SANTA CASA DO RIO DE JANEIRO

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1 TRATAMENTO DA HEPATITE VIRAL B HBeAg (+) e HBeAg (-) CLÁUDIO G. DE FIGUEIREDO MENDES SERVIÇO DE HEPATOLOGIA SANTA CASA DO RIO DE JANEIRO

2 2 bilhões infecção passada ou atual pelo HBV [1] milhões de portadores crônicos [2] Principal causa de cirrose e CHC [2] 30% a 50% dos CHC em pacientes sem cirrose [4] Segunda maior causa de mortes por câncer primeira causa Tabaco [5] HBV é vezes mais infectante que o HIV [1] 1. World Health Organization. HBV fact sheet. 2. Conjeevaram HS, et al. J Hepatology. 2003;38(suppl 1):s90-s Stanford Asian Liver Center. For hepatitis B and liver cancer patients. 4. Bosch FX, et al. Clin Liver Dis. 2005;9: World Health Organization. Global alert and response: hepatitis B- Introduction.

3 Quem Tratar Quando? Teoricamente todos os portadores do HBV são candidatos potenciais a tratamento; Tratar agora ou monitorar e tratar mais tarde quando indicado; O paciente que não é candidato à tratamento agora, poderá ser no futuro; Modificações no status de replicação viral / atividade / estágio da doença hepática; Disponibilidade de novos e melhores tratamentos.

4 Imunotolerância Imunoclearance Replicação baixa/ausente Reativação HBeAg (+) HBeAg (-) / anti-hbe (+) HBV-DNA ALT HC leve HC moderada / severa IAI <4 HC moderada / severa Cirrose Cirrose inativa Cirrose Hepatite Crônica HBeAg (+) Hepatite Crônica HBeAg (+) Portador Inativo Hepatite B resolvida HBsAg (-) / anti-hbs (+) Hepatite Crônica HBeAg (-) Fattovich G, Semin Liver Dis, (1): p47-58

5 Equilibrando os Fatores: Benefícios Atividade e estágio da doença atual; Durabilidade da supressão viral (em tto e pós-tto); Impacto na progressão da doença; Risco de cirrose e CHC nos próximos anos. Idade Genótipo Co-morbidades Custos Preferência do paciente Riscos Efeitos colaterais Resistência à drogas

6 Algoritmo para Pacientes HBeAg (+): HBeAg Positivo ALT > 2x LSN ALT 1-2 x LSN ALT < 1 x LSN ALT + HBeAg 1-3 Tratar se a alteração persistir. Biópsia Hepática opcional Tratamento imediato - icterícia ou descompensação Monitorar ALT 3-3 HBeAg 6-6 Considerar biópsia (ALT flutua ou > 40 anos) Tratar se houver doença significativa Monitorar 3-3 HBeAg 6-12 Hepatology 2009, Journal of Hepatology 2012.

7 Algoritmo para Pacientes HBeAg (-): HBeAg Negativo ALT > 2x LSN HBV-DNA > UI/ml ALT 1-2 x LSN HBV-DNA a UI/ml ALT < 1 x LSN HBV-DNA < UI/ml Tratar se a alteração persistir. Biópsia Hepática opcional Monitorar ALT + HBV- DNA (3-6) Considerar biópsia (ALT flutua) Tratar se houver doença significativa Monitorar 3-3 Posteriormente 6-6 se ALT < 1 x LSN Hepatology 2009, Journal of Hepatology 2012.

8 Tratamento da Hepatite crônica B. O que escolher? Lamivudina Telbivudina Emtricitabine Entecavir Adefovir Tenofovir Interferon/Peg-Interferon

9 Estratégias Preferenciais para Seleção de Tratamento: INF / Peg IFN < 60 anos Saudável HBeAg (+) ou (-) HBV-DNA 10 9 cópias/ml ALT >2-3 x LSN Genótipos A e B Não cirrótico Análogos de nucleos(t)ídeos Adulto de qualquer idade Co-morbidades HBeAg (+) ou (-) HBV-DNA >10 10 cópias/ml ALT >5 x LSN Qualquer genótipo Cirrose compensada ou não Pré-QT / TX NIH 2006 / US guidelines 2007

10 Pacientes HBeAg(+): Droga Pacientes HBeAg-Positivo (tratamentos de longa duração) Duração do tratamento Soroconversão HBeAg HBV-DNA Indetectável Durabilidade da soroconversão HBeAg após tratamento (%) Perda do HBsAg LAM 1 yr 47% 36-44% % ADV 1 yr 48% (5ºano) 39% 91 1% ETV 1 yr 47% (4ºano) > 90% 76 5% Peg IFN 1 yr 27/40% (3º ano) 25% % TBV 1 yr 35% (2º ano) 60% 80 0,5% TNF 1 yr 45% (5º ano) 98% 3%

11 Pacientes HBeAg(-): Droga Duração do tratamento Pacientes HBeAg-Negativo HBV-DNA Indetectável % Manutenção de HBV-DNA indetectável após tratamento % LAM Indefinida 60-70% < 10 ADV Indefinida 53% < 5 ETV Indefinida 95% NA Peg IFN 1 ano 19% 17% (4 ano) TBV Indefinida 88% NA TNF Indefinida 91% < 5 Hadziyannis SJ, et al. N Engl J Med. 2003;348: Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2004;351: Baraclude [package insert]. Tyzeka [package insert]. Lok AS, et al. Hepatology. 2000;32: Hadziyannis SJ, et al. Hepatology. 2000;32: ; Lok A Hepatology 2007, EASL 2012.

12 Pacientes (%) HEPATITE B 80 Resistência Viral: ? LAM ADV LDT ETV TDF Journal of Hepatology 2012

13 Tratamento, mensagens: A soroconversão HBsAg anti-hbs é a melhor resposta virológica; Lampertico et al, Hepatology 2012, Apr 2 - IL28B pode ser preditor de clareamento do HBsAg em pacientes HBeAg (-) Redução dos níveis séricos de HBsAg pode ser utilizado como guia na terapia da hepatite B O objetivo é a resposta virológica duradoura com o menor tempo de tratamento; Escolher a terapia com menor possibilidade de falha e desenvolvimento de resistência; Deve-se também considerar custos, facilidade de monitoramento e comorbidades.

14 Tratamento, mensagens: Acompanhamento regular de todos os pacientes; Não é possível uma única recomendação de tratamento que se aplique a todos os pacientes; O segredo do sucesso no tratamento depende da seleção cuidadosa do paciente e de terapêutica individualizada.

15 CONCLUSÕES Use drogas potentes Use drogas com alta barreira genética Supressão Viral & Melhora Clinica é um binômio Resultado depende da escolha da Droga Faça controle virológico precoce e mude a conduta em caso de falha terapêutica Vacina permanece como a mais potente arma contra o HBV e suas complicações