XXIV Congresso Brasileiro de Hepatologia Recife Outubro/2017

Transcrição

1 XXIV Congresso Brasileiro de Hepatologia Recife Outubro/2017 Ângelo Zambam de Mattos Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

2 Não há conflitos de interesses a declarar.

3 Disfunção renal na cirrose Prognóstico ominoso Moreau et al. Gastroenterology 2013 Única falência orgânica isolada a causar ACLF 1343 cirróticos descompensados Cr 2mg/dL mortalidade 18,6%/1 mês Falência não-renal isolada mortalidade 8%/1 mês

4 Disfunção renal na cirrose Prognóstico ominoso Angeli et al. Gut cirróticos descompensados LRA 19,2% Estágio 1 mortalidade 28d=25% Estágio 2-3 mortalidade 28d=55,9% Sem LRA mortalidade 28d=12% (p<0,0001)

5 Disfunção renal na cirrose Causas de disfunção renal no cirrótico Low G et al. Can J Gastroenterol Hepatol 2015

6 Lesão Renal Aguda Martín-Llahí et al. Gastroenterology 2011 Coorte prospectiva de 562 cirróticos com perda de fç renal Sobrevida 3 meses Nefropatia parenquimatosa 73% Pré-renal 46% Infecções 31% SHR 15% (p < 0,0005)

7 Lesão Renal Aguda Diagnóstico e classificação Critério tradicional Cr 1,5mg/dL ou 50% AKIN Mehta et al. Crit Care 2007 Cr 0,3mg/dL ou 50% ou diurese < 0,5mL/Kg/h por > 6h

8 Lesão Renal Aguda Diagnóstico e classificação Angeli P et al. J Hepatol 2015

9 Lesão Renal Aguda Diagnóstico e classificação AKIN Fagundes et al. J Hepatol cirróticos hospitalizados 47% com LRA Sem LRA sobrevida 3 meses 88% AKIN 1 com Cr 1,5mg/dL sobrevida 3 meses 84% (p = 0,52) AKIN 1 com Cr > 1,5mg/dL sobrevida 3 meses 68% (p < 0,05) AKIN 2 e 3 sobrevida em 3 meses 36% (p < 0,001)

10 Lesão Renal Aguda Diagnóstico e classificação AKIN Wong F et al. J Hepatol 2015 Análise pós-hoc de estudo de 166 cirróticos com LRA 171 controles (sem LRA) sobrevida 1m=93% 31 com Cr 1,5mg/dL sobrevida 1m=81% (p=0,038) 135 com Cr > 1,5mg/dL sobrevida 1m=63% (p= 0,09)

11 Lesão Renal Aguda Diagnóstico e classificação AKIN Huelin et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2017 Coorte prospectiva de 547 cirróticos descompensados LRA 53% dos pacientes Estágio 1 68% Estágio 1A 29% sobrevida 90d=84% Estágio 1B 71% sobrevida 90d=58% (x 1A, p<0,001) Estágio 2 19% sobrevida 90d=48% Estágio 3 13% sobrevida 90d=43% Sem LRA 47% sobrevida 90d=89% (x 1A, p=0,238) Predição de sobrevida em 90d melhor ponto de corte de creatinina=1,54mg/dl

12 Lesão Renal Aguda Diagnóstico e classificação Lesão renal aguda sobre crônica Wong F et al. Am J Gastroenterol 2017 Coorte prospectiva de 653 cirróticos internados via emergência (15 centros norte-americanos) LRA em 47% Creatinina basal<0,50mg/dl mortalidade=0% Creatinina basal=0,51-1,00mg/dl mortalidade=2% Creatinina basal=1,01-1,50mg/dl mortalidade=4% Creatinina basal>1,50mg/dl mortalidade=15% (p<0,0001) incidência de LRA e LRA progressiva (p<0,0001)

13 Manejo Lesão Renal Aguda Angeli P et al. J Hepatol 2015

14 Síndrome Hepatorrenal Cirrose com ascite, insuficiência hepática aguda grave ou hepatite alcoólica grave Epidemiologia na cirrose com ascite Incidência 18%/1 ano, 39%/5 anos Ginès et al. Gastroenterology 1993

15 SHR Fisiopatologia Mattos AZ, Mattos AA, Méndez-Sánchez N. Ann Hepatol 2016

16 SHR Diagnóstico Cirrose com ascite e Cr 0,3mg/dL ou 50% Albumina 1g/Kg/dia e suspensão de diuréticos por 48h Exclusão de choque, drogas nefrotóxicas e nefropatia parenquimatosa Biomarcadores? ungal Angeli et al. J Hepatol 2015 Salerno et al. Gut 2007 Runyon et al. Hepatology 2013 Fagundes et al. J Hepatol 2012 Belcher et al. Hepatology 2014

17 SHR Classificação Tipo 1 - Cr 2x (> 2,5mg/dL) em menos de 2 semanas Fator precipitante Sobrevida 25%/1 mês e 10%/3 meses Tipo 2 Cr=1,5-2,5mg/dL, com evolução mais lenta Ascite refratária Sobrevida 70%/3 meses Salerno et al. Gut 2007 EASL. J Hepatol 2010 Ginès et al. Gastroenterology 1993

18 SHR Tratamento Vasoconstritores e albumina Gluud et al. Hepatology pctes (10 estudos) Mortalidade RR=0,82 (IC95%=0,70-0,96) Terlipressina, noradrenalina, midodrina+octreotide

19 Albumina Salerno et al. BMC Gastroenterol 2015 SHR Tratamento Metanálise da relação doseresposta da albumina para SHR I 19 estudos, 574 pctes Incrementos cumulativos de 100g de albumina no tto sobrevida (HR=1,15, p=0,023)

20 Terlipressina SHR Tratamento Análogo sintético da vasopressina Receptores V1 x V2 Posologia 0,5-1,0mg a cada 4-6h (máximo de 12mg/dia) Albumina 1g/Kg 1º dia e 20-40g/dia após Duração de até 2 semanas Suspensão se Cr < 50% em 7 dias ou sem em 3 dias Salerno et al. Gut 2007

21 Terlipressina SHR Tratamento ECRs reversão da SHR Solanki et al. J Gastroenterol Hepatol 2003 Sanyal et al. Gastroenterology 2008 Martín-Llahí et al. Gastroenterology 2008 Neri et al. Dig Dis Sci 2008 Boyer et al. Gastroenterology 2016

22 Terlipressina SHR Tratamento Revisões sistemáticas reversão da SHR Fabrizi et al. Aliment Pharmacol Ther 2006 Fabrizi et al. Int J Artif Organs 2009 Sagi et al. J Gastroenterol Hepatol 2010 Dobre et al. Int Urol Nephrol 2011 Gifford et al. Aliment Pharmacol Ther 2017 Revisões sistemáticas mortalidade Gluud et al. Hepatology 2010 Gluud et al. Cochrane Database Syst Rev 2012 Hiremath et al. Indian J Pharmacol 2013

23 ACLF com SHR Terlipressina SHR Tratamento Jindal et al. Liver Int 2016 Estudo de coorte retrospectivo pacientes com ACLF 55 com IRA 28 com SHR terlipressina Resolução da SHR 35,71%

24 Terlipressina SHR Tratamento Wong et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2017 Análise pós-hoc do estudo REVERSE (ECR de 196 cirróticos com SHR tipo 1 terlipressina x placebo) SIRS 30% dos pacientes Reversão de SHR terlipressina=42,9% x placebo=6,7%, p=0,0018 Ausência de SIRS 70% dos pacientes Reversão de SHR terlipressina=15,9% x placebo=18,8%, p>0,05

25 Terlipressina SHR Tratamento Cavallin et al. Hepatology 2016 ECR de 78 pctes com SHR I infusão contínua x bolus Efeitos adversos 35,29% x 62,16%, p<0,025 Dose diária média de terlipressina 2,23mg x 3,51mg, p<0,05 Mattos AZ, Mattos AA. Hepatology 2016 Estudo sem poder para avaliar eficácia Sobrevida livre de Tx 53% x 69%, p>0,05 Dose inicial de terlipressina INF < BOL Impacto em efeitos adversos, dose média e custos

26 Noradrenalina SHR Tratamento Catecolamina com atividade α-adrenérgica Vasoconstrição arterial e venosa resistência vascular sistêmica na SHR? Duvoux et al. Hepatology 2002 Reversão da SHR em 10/12 casos Posologia 0,5-3,0mg/h (associação com albumina)

27 SHR Tratamento Noradrenalina x terlipressina ECRs Alessandria et al. J Hepatol 2007 Sharma et al. Am J Gastroenterol 2008 Singh et al. J Hepatol 2012 Ghosh et al. Liver Int 2013 Goyal et al. J Assoc Physicians India 2016 Ausência de diferença estatística em reversão de SHR e sobrevida

28 SHR Tratamento Noradrenalina x terlipressina Mattos AZ, Mattos AA, Ribeiro RA. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016 Metanálise e Avaliação Econômica Completa Sobrevida em 30 dias e reversão da SHR

29 SHR Tratamento Noradrenalina x terlipressina Mattos AZ, Mattos AA, Ribeiro RA. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016 Metanálise e Avaliação Econômica Completa Avaliação Econômica Completa Caso-base Perspectiva Tratamento Terlipressina Tratamento Noradrenalina Diferença de custos Hospital geral Int$ 7437,04 Int$ 8406,41 Int$ 969,37 Plano de saúde Int$ 13484,57 Int$ 15061,01 Int$ 1576,43 privado

30 SHR Tratamento Noradrenalina x terlipressina Mattos AZ, Mattos AA, Ribeiro RA. Arq Gastroenterol 2016 Custo-minimização sob a perspectiva do gestor do SUS Perspectiva Tratamento Tratamento Diferença de Terlipressina Noradrenalina custos SUS Int$ 287,77 Int$ 2960,45 Int$ 2672,68

31 SHR Tratamento Midodrina+octreotide x terlipressina Midodrina Agonista α-adrenérgico vasocontrição esplâncnica Octreotide Análogo da somatostatina inibição da vasodilatação esplâncnica mediada por glucagon

32 SHR Tratamento Midodrina+octreotide x terlipressina Cavallin et al. Hepatology 2015 ECR de terlipressina (27 pctes) x midodrina+octreotide (22 pctes) em SHR tipos 1 ou 2 Estudo interrompido na análise interina Reversão da SHR 55,5% x 4,8% (p<0,001) Sobrevida em 3m 59% x 43% (p>0,05) Terli de resgate em 6 pctes do grupo-midodrina 4 reverteram

33 Tx hepático SHR Tratamento Boyer et al. Liver Transpl 2011 SHR tipo 1 sobrevida em 6 meses Sem resposta ao tto clínico 4% Com resposta ao tto clínico 47% Tx 97% (p<0,001)