CHC Carcinoma Hepatocelular Curso Continuado de Cirurgia Geral CBC São Paulo 25/07/2015

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1 CHC Carcinoma Hepatocelular Curso Continuado de Cirurgia Geral CBC São Paulo 25/07/2015 Igor Correia de Farias, MD, TSBCO, FAHPBA Departamento de Cirurgia Abdominal A. C. Camargo Cancer Center

2 HCC Introdução - Epidemiologia Neoplasia prevalente e letal Neoplasia primária mais comum do fígado 5 mais comum em homens e 6 mais comum em mulheres 3 causa de morte por câncer de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

3 INTRODUÇÃO Hepatocarcinoma ± 80% dos casos 55% na China Fonte: Global Cancer Facts and Figures American Cancer Society 2008

4 Hepatocarcinoma Lung Breast Colon/Rectal Stomach Prostate Liver Cervix Uteri Esophagus Bladder Non-Hodgkin's Lymphoma Oral Cavity Ovary Corpus Uteri Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55: Pons-Renedo F, et al. Med Gen Med. 2003;5:11.

5 HEPATITE VHB Prevalência AgHBs: 5-20% 1-5% 0,1-1 %

6 INTRODUÇÃO Fonte: Global Cancer Facts and Figures American Cancer Society 2008

7 INTRODUÇÃO Fonte: Global Cancer Facts and Figures American Cancer Society 2008

8 HCC Introdução - Epidemiologia Homem > Mulher Maior exposição aos carcinógenos hepáticos Estrogênio sérico produção de IL-6 pelas células de Kupffer inibida de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

9 HCC Introdução Epidemiologia Cirrose por HCV HCC 2-8% ao ano Portadores de vírus C tem chance de desenvolver HCC em 05 anos de 4,8% Cirrose por HVB HCC 2,5% ao ano Ásiaticos com hepatite B e histologia hepática normal têm risco aumentao para desenvolver HCC

10 HCC Introdução Epidemiologia Geralmente diagnosticado em fase avançada de pessoas acometidas/ano Aumento da incidência nos EE.UU. e Europa em decorrência do aumento de casos de hepatite C Aumento de casos de cirrose por esteatohepatite não-alcoólica (NASH) no mundo ocidental

11 HCC Introdução Fatores de Risco Infecções Crônicas por Vírus Hepatite B 54% dos casos Hepatite C 31% dos casos Etilismo Obesidade / NASH Hemocromatose Hereditária Cirrose Biliar Primária Doença de Wilson Deficiência de Alfa-1-antitripsina de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

12 HCC ETIOLOGIA: BRASIL VHB; 12% VHB+OH; 4% DOIS VIRUS; 3% VHC+OH; 15% pacientes 78% M 22% F VHC; 39% ÁLCOOL; 14% HEMOCROMATOSE; 1% EHNA; 3% CRIPTO; 3% NÃO CIRRÓTICO; 2% OUTRAS; 4% Inquiérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010

13 HCC Introdução Fisiopatologia Inflamação crônica Regeneração celular Aumento do turnover celular HEPATOCARCINOGÊNESE: inativação de genes supressores tumorais, ativação de oncogenes e rearranjos de cromossomos Focos displásicos- Nódulos displásicos- HCC

14 HCC Introdução Surveillance Fatores de risco + Doença hepática de base População de alto risco Detecção precoce aumenta chances de tratamento com intenção curativa Redução da taxa de mortalidade de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

15 HCC Introdução Surveillance Em quem realizar? Pacientes com cirrose de qualquer causa Pacientes asiáticos e africanos portadores de HBV crônico, mesmo com morfologia normal, apresentam risco aumentado para HCC exposição desde a infância de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

16 HCC Introdução Surveillance Método de imagem recomendado: US Sensibilidade 65-80% Especificidade > 90 % Intervalo: 6/6 meses Marcador tumoral: AFP População de risco US + AFP 6/6m de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

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18 HCC Diagnóstico US US com doppler TC RM Angiografia

19 HCC Diagnóstico TC

20 HCC Diagnóstico Arteriografia

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22 HCC Estadiamento Avaliação laboratorial (hepatograma; albumina; hemograma com plaquetas; TP/INR; função renal; AFP; sorologias hepatites virais) EDA TC tórax e abdome C.O. Avaliação de hipertensão portal Avaliação da função hepática

23 HCC Estadiamento Avaliação da função hepática MELD (Model for the End-Stage Liver Disease) BT / Cr / INR Hepatectomia segura: MELD < 9 Child-Pugh

24 Abordagem Multidisciplinar Cirurgia Hepatobiliar Hepatologia Oncologia HCC Patologia Radiologia Transplante Hepático

25 HCC Introdução Decisão Terapêutica RADIOABLAÇÃO FÍGADO NÃO CIRRÓTICO RESSECÇÃO CIRÚRGICA HCC TNM X FUNÇÃO HEPÁTICA TRANSPLANTE HEPÁTICO TACE FÍGADO CIRRÓTICO SORAFENIB TRATAMENTO PALIATIVO

26 AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA Child-Pugh Meld HEPATOPATIA Avaliação hipertensão portal Verde indocianina Volume hepático remanescente (FLR) TNM EXTENSÃO TUMORAL Okuda Barcelona Clinic Civer Cancer (BCLC)

27 AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA Risco de óbito em 03 meses >15 Hepatopatia grave

28 CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO Curativos Ressecção cirúrgica Transplante Hepático Ablação por radiofrequência (RFA) Alcoolização 30-40% dos pacientes Estadios 0 e A do BCLC Sobrevida mediana 60 meses OS 5y %

29 CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO Paliativos Terapias Trans-arteriais Sorafenibe Quimiterapia convencional (raro) 60% dos pacientes Estadios B e C do BCLC Sobrevida mediana: 20 meses (TAE/TACE) vs 11 meses (tratamento sistêmico)

30 CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO Cuidados de Suporte Exclusivo (BSC) Sem tratamento específico para doença neoplásica 10% dos pacientes Estadios D do BCLC Sobrevida mediana 03 meses

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32 CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO CURATIVO RESSECÇÃO HEPÁTICA TRANSPLANTE HEPÁTICO

33 HCC FIBROLAMELAR Raro Adulto-jovem Melhor prognóstico Tumores bem circunscritos e bem diferenciados 50-75% de ressecabilidade AFP normal (95%) Fígado não-tumoral não cirrótico

34 J AM Coll Surg 2012 vol.xx n x, month 2012

35 HCC Tratamento Cirúrgico Detalhes técnicos US intra-operatório Oclusão vascular (Manobra de Pringle intermitente / Hemi-Pringle / Acesso glissoniano intra-hepático) Transecção do parênquima hepático Ressecções Anatômicas vs Não-anatômicas Drenagem da cavidade abdominal Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.

36 HCC Tratamento Cirúrgico Fatores Prognósticos Mais de 3 nódulos Tumor > 5 cm Invasão de vascular (veia porta) Metástases intrahepática Ausência de pseudocápsula tumoral Estádio TNM avançado (EC III ou IV) Função hepática (Child-Pugh C) Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.

37 HCC Tratamento Cirúrgico Fatores Prognósticos TC HCC com sinais inequívocos de infiltração vascular

38 HCC Tratamento Cirúrgico Sobrevida mediana 80% - 1y 70% - 3y 50% - 5y Recorrência % 80% fígado (20% resgatáveis) Sobrevida mediana 7-28m Re-ressecção SG 50% - 5y HCC único na primeira cirurgia ILD > 1 ano Sem invasão vascular (portal) * SG 86% - 5y Após 2 ressecção Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.

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40 RESSECÇÃO HEPÁTICA Historicamente: mortalidade perioperatória de 10%, principalmente associada a insuficiência hepática no pós-operatório. Nos últimos 20 anos, os avanços da técnica cirúrgica, cuidados de anestesia e de UTI e a melhor seleção dos pacientes Centros de referência: mortalidade < 5%

41 Ressecção Cirúrgica MELHOR CANDIDATO A TRATAMENTO CIRÚRGICO: Child-Pugh A Ausência de sinais clínicos de hipertensão portal (esplenomegalia, plaquetopenia e/ou varizes de esôfago) MELD < 8 FLR 40%

42 SELEÇÃO DOS PACIENTES PARA RESSECÇÃO HEPÁTICA VOLUMETRIA HEPÁTICA Sem cirrose estabelecida: FLR 25-30% Cirrose estabelecida: FLR 40%

43 SELEÇÃO DOS PACIENTES PARA RESSECÇÃO HEPÁTICA REMANESCENTE INADEQUADO Embolização portal Reavaliação por volumetria

44 RESSECÇÃO HEPÁTICA Revisão de 17 séries com pacientes submetidos a hepatectomia desde do ano SOBREVIDA: 80% em 1 ano (63 97%) 70% em 3 anos (34 78%) 50% em 5 anos (17 69%) A diferença entre as médias justifica-se por diferentes estádios e reserva hepática. Nos estádios iniciais a sobrevida foi melhor!!!

45 TRATAMENTO DA RECIDIVA NÃO EXISTE TRATAMENTO PADRÃO Tratamento individualizado!!! RE-RESSECÇÃO HEPÁTICA QUIMIOEMBOLIZAÇÃO RADIOFREQUÊNCIA TRATAMENTO SISTÊMICO TRANSPLANTE HEPÁTICO DE RESGATE

46 HCC Transplante Hepático Entre as melhores terapêuticas Critérios de Milão Tratamento da doença oncológica e da doença de base concomitante!!! SG 70% - 5y Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.

47 Critérios de Milão 1 NÓDULO ATÉ 5cm 3 NÓDULOS ATÉ 3cm AUSÊNCIA DE INVASÃO VASCULAR E DOENÇA EXTRA-HEPÁTICA Sobrevida 70% em 5 anos

48 TRANSPLANTE HEPÁTICO Histórico Anos 80: consolidação do transplante para tratamento da cirrrose hepática Radicalidade cirúrgica: hepatectomia total (tratamento da cirrose) Tumores hepáticos avançados eram submetidos a Tx, porém com resultados ruins (OS 30% em 03 anos recidiva)

49 TRANSPLANTE HEPATICO: COMPLICAÇÕES PRECOCES Causas de perda do enxerto < 7 dias Não funcionamento do enxerto (coagulopatia persistente, acidose, rebaixamento do nível de consciência e transaminases elevadas) Trombose da artéria hepática e/ou trombose de veia porta: trombectomia / retransplante Sepse

50 TRANSPLANTE HEPATICO: COMPLICAÇÕES TARDIAS > 30 dias Rejeição aguda e crônica Biliares (estenoses, biloma e/ou fístulas) Recorrência da doença hepática primária (HCV, HBV, etc.) De Novo Hepatitis Doenças linfoproliferativas Complicações ligadas a imunossupressão: insuficiência renal, diabetes, hipertensão arterial, osteoposose, fraturas ósseas, etc. Neoplasias: recorrente ou De Novo Infecções outras: EBV / CMV

51 TRANSPLANTE HEPÁTICO Indicações: Cirróticos Child B & C Cirróticos Child A com doença multifocal (Milão in) Controverso: Child A com lesão única

52 HCC Transplante inter-vivos Doador vivo - limitações Aspectos éticos: riscos para o doador Morbidade 15% Mortalidade 0,5% Aspectos técnicos: 50-70% dos doadores potenciais de lobo direito são descartados Peso do enxerto / peso do receptor > 0,8

53 HCC Transplante inter-vivos DOADOR VIVO Vantagens Expansão do número de doadores Eliminação do tempo de espera Indicações expandidas além dos critérios de Milão

54 CARCINOMAHEPATOCELULAR INSCRIÇÃO NA LISTA TRANSPLANTE PORTARIA DE 2009 JUSTIFICAR IRRESECABILIDADE MELD >10 RESSECÇÕES DE MAIS DE 2 SEGMENTOS CHILD B OU C NA <135 TUMORES MÚLTIPLOS EM SEGMNETOS DISTINTOS

55 CARCINOMA HEPATOCELULAR - TRANSPLANTE ALOCAÇÃO DE ÓRGÃOS POR GRAVIDADE Tempo de espera 0 MELD meses MELD meses MELD - 29 Portaria n. 1160, 29/05/2006

56 HCC - TRANSPLANTE Considerações Escassez de órgãos Risco de dropout Necessidade de imunossupressão Alto custo Doador vivo COMPLICAÇÕES

57 TRANSPLANTE DE FÍGADO ALÉM DOS CRITÉRIOS DE MILÃO

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59 TACE

60 Ressecção x Radiofrequência (RFA) Lesões > 2,0cm Ressecção > RFA Risco de mortalidade associada a cirurgia maior que 5% - RFA > Ressecção American Association for Study Of Liver Disease - AADLS

61 RFA Recidiva Série com pacientes: Proximidade com vasos maiores aumentou a taxa de recorrência (37 vs 3%)

62 Schematic diagram shows that RFA causes ionic vibration, which leads to protein denaturation, thermal coagulation, and ultimately cell death Bilchik A. J. et al. Oncologist, 2001.

63 Conclusões Ressecção é o tratamento de escolha para HCC em fígados não cirróticos Ressecção cirúrgica está bem estabelecida como potencial tratamento de cura em pacientes com HCC e função hepática preservada Avanços técnicos cirúrgicos e melhoria nos cuidados de suporte peri-operatório com equipe multidisciplinar vem contribuindo para uma redução em taxa de mortalidade

64 Conclusões A sobrevida a longo prazo é insatisfatória, em relação aos outros tumores, em decorrência da alta taxa de recidiva (>70% em 5 anos) e pela ausência de tratamento adjuvante efetivo Pacientes com Child A critérios de Milão in podem ser alocados tanto para terapia de ressecção cirúrgica, bem como para transplante hepático

65 FLUXOGRAMA AC CAMARGO CANCER CENTER

66 International Symposium of Minimally Invasive Surgical Oncology/PECOGI - ONCOLAP November 26 th -28 th, 2015

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