Elizabeth Balbi Hepatologista Centro Estadual de Transplantes - RJ

Transcrição

1 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE COM CARCINOMA HEPATOCELULAR QUE SERÁ SUBMETIDO A CIRURGIA Elizabeth Balbi Hepatologista Centro Estadual de Transplantes - RJ

2 Introdução Fígado: Envolvido em inúmeros processos metabólicos e sintéticos; Capacidade de regeneração em um curto espaço de tempo; Necessidade de preservar um volume suficiente de fígado funcional; Estratégias para aumentar o volume e a função do fígado remanescente; Experiência: transplante com doador vivo a partir p p p década de 90.

3 Regeneração Volume residual: pelo menos 25%; Hiperplasia p do parênquima remanescente: Proliferação de hepatócitos e células nãoparenquimais, seguida do aumento do volume celular; Células endoteliais, células de Kupffer e células das vias biliares regeneração sincronizada (volume dependente e injúria dependente ) Refletida pela elevação da GGT e Fosfatase alcalina; Fígado saudável: 3 a 6 meses.

4 Regeneração

5 Evolução bioquímica D1 D3 D7 2 meses AST e ALT GGT e FAL Bilirrubinas Proteínas Plaquetas TAP

6 Evolução bioquímica

7 Insuficiência Hepática Pós Hepatectomia Falência de uma ou mais das funções sintéticas ou excretoras do fígado após ressecção hepática, caracterizada por hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, alargamento do TAP/ INR, elevação do lactato e diferentes graus de encefalopatia Saner et al, Liver International 2008

8 Falência hepática Alta mortalidade até 60%; Principal causa de morte após hepatectomia; Manifestações: Icterícia mais sensível; Coagulopatia; Encefalopatia; Acidose metabólica; Disfunção renal; SIRS.

9 Insuficiência Hepática Pós Hepatectomia Critério 50-50: TAP<50% ou INR >1,7 Bilirrubina total t > 50 umol/l ( 2,9mg/dl) No dia 5 pós operatório Mortalidade de 59% ( sensibilidade 69%/ especificidade 98% ) x mortalidade 1,2%. Belguiti J et al, Ann Surg 2005

10 Avaliação Clínica Estado nutricional e PS; Risco cirúrgico: Função pulmonar e cardiovascular; Co-morbidades: Obesidade, dislipidemia, DM. Esquema QT prévio: Irinotecan: NASH; Oxaliplatina: dilatação sinusoidal; Bevacizumab: poderia inibir a regeneração hepática.

11 Risco Hepático Estudo morfológico: Exame de imagem; Volumetria; Avaliação anatômica; Peso do fígado remanescente: 0,6-0,8% do peso corporal;

12 Risco Hepático Avaliação Funcional: Hepatopatia crônica: MELD, Child-Pugh; Fígado saudável : Sorologias virais; GGT, FAL,Transaminases; Child-Pugh. Verde de indocianina ICGR15; Elastografia Transitória Biópsia hepática.

13 Risco Hepático Fatores de risco para falência hepática: 1. Doença parenquimatosa hepática: Cirrose; Esteatose e NASH; Colestase; Injúria hepática pela quimioterapia. 2. Idade >65 anos; 3. DM; 4. Sexo masculino; 5. Desnutrição.

14 Cirurgia e Pós-operatório Fatores de risco para falência hepática: Extensão da ressecção (> 4 segmentos); Tempo de oclusão; Sangramento e necessidade de hemotransfusão; Reconstrução vascular Pós-operatório; Infecção; Congestão hepática; Congestão hepática; Injúria de preservação.

15 Carcinoma hepatocelular INDICADORES PROGNÓSTICOS Relacionados ao CHC - tamanho, alfafeto proteína, trombose venosa portal Relacionados à cirrose - parâmetros de disfunção hepática ( classificação de CHILD- PUGH )

16 CHC sem Quimioembolização

17

18 Critérios para avaliar ressecção em cirróticos CHILD-TURCOTTE-PUGH MELD Critério de Makuchi

19 CHILD - TURCOTTE - PUGH

20 MELD

21 Critério de Makuuchi

22 Teste verde de indocianina Mais usado na Ásia ( incidência maior hepatite viral) Injeção de 0,5 mg/kg de verde tricarboindocianina,,que se liga a lipoproteínas p plasmáticas Exclusivamente removido da corrente sanguínea pelos hepatócitos e excretado na bile Boa tolerância a ressecção com resultado em 15 min <14% Excluídos pacientes com taxas >20%

23 Seyama Y et al, Hepatol Research, 2009

24 Estratégias cirúrgicas Manobra de Pringle - oclusão da tríade portal Exclusão vascular total clampeamento da tríade portal, e veia cava supra e infra hepática. Clampeamento intermitente e pré condicionamento isquêmico i Embolização da veia porta

25 Indicações para embolização venosa portal pré ressecção Volume estimado do fígado residual </= 20% no fígado normal; </= 30% se houver fibrose ou injúria hepática severa </= 40% se houver cirrose Valthey NJ et al, Br J Surg,2007

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27 HEPATECTOMIAS MAIORES EM FÍGADO NORMAL Clavien PA et al, NEJM, 2007

28 HEPATECTOMIAS MAIORES EM FÍGADO CIRRÓTICO Clavien PA et al, NEJM, 2007

29 Conclusões: A insuficiência hepática pós ressecção ocorre por uma inadequada quantidade ou qualidade de fígado residual Fatores de risco para essa condição estão relacionados ao fígado, as comorbidades d e a cirurgia proposta Estratégias pré operatórias e per operatórias podem diminuir o risco Melhor elucidação das vias de regeneração do fígado podem no futuro permitir ressecções mais amplas com maior segurança.