Drogas antituberculose

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1 XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil A visão do pneumologista e o impacto das mudanças introduzidas Sidney Bombarda 2011 Drogas antituberculose Primeira linha Estreptomicina Segunda Linha Capreomicina Kanamicina Amicacina Etionamida Cicloserina PAS Terizidona Quinolonas Drogas antituberculose Primeira linha Estreptomicina Segunda Linha Amicacina Etionamida Terizidona Quinolonas

2 Tratamento da tuberculose Pré - medicamentosa Sanatórios, cirurgias 1944 Estreptomicina Anos 70 Tratamento ambulatorial Anos 80 Esquemas padronizados 1995/1997 I Inquérito de resistência 2000 Esquemas para TBMR 2007/2008 II Inquérito de resistência 2009 Mudanças nos esquemas Resistência primária Pré - medicamentosa Sanatórios, cirurgias 1944 Estreptomicina Anos 70 Tratamento ambulatorial Anos 80 Esquemas padronizados 1995/1997 I = 4,4% R+I = 0,9% 2000 Esquemas para TBMR 2007/2008 I = 6,0% R+I = 1,4% 2009 Mudanças nos esquemas Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009 Drogas antituberculose Estreptomicina Quinolonas R+I+P R+I+P+E Mutantes resistentes 10 8 bacilos 10 6 bacilos 10 4 bacilos 10 6 bacilos 10 6 bacilos 10 6 bacilos bacilos bacilos

3 Esquema básico Casos novos e retratamentos Maiores de 10 anos 2RHZE 4RH Drogas R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg R 150 mg H 75 mg Dose 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos Cultura, identificação e teste de sesibilidade: retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento Hepatite medicamentosa Com doença hepática prévia Hepatite viral aguda Hepatopatia crônica: Viral, Auto-imune e Criptogênica Hepatopatia alcoólica: Esteatose hepática Hepatite alcoólica Sem cirrose Com cirrose TGO / TGP > 3 x LSN 2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO TGO / TGP < 3 x LSN Esquema Básico 3SEO / 9EO Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) TGO / TGP 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Icterícia Reintrodução RE H Z Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB Reintrodução do Esquema Básico ou substituto 3SEO / 9EO NOVO SISTEMA Introdução do como quarto medicamento. Dose fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1). Doses reduzidas de e. Os esquemas até então denominados IR e III não serão mais utilizados. Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009

4 NOVO SISTEMA Redução do número de comprimidos a serem ingeridos. Impossibilidade de tomada isolada de medicamentos. Simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis. Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009 Fatores Efeitos adversos Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidades SP: 49,1% (Esquema 1; 329 casos) ES: 83% (Esquema básico; 79 casos) Menores: 5% e 20% Epigastralgia, prurido, acne, artralgia Controláveis, sem alteração nos esquemas Maiores: 2% (8% em centros de referência) Hepatite, alterações hematológicas e renais Eventuais mudanças nos esquemas Gomes M, J Bras Pneumol, 2008 Maciel ELN, J Bras Pneumol, 2010 Toxicidade direta Trato gastrointestinal Fígado Toxicidade imuno-mediada Manifestações cutâneas Manifestações hematológicas Toxicidade indireta Ativação de enzimas microssomais

5 Interações medicamentosas P Contraceptivos orais Hipoglicemiantes orais Corticóides, imunossupressores Digoxina, enalapril, captopril Cetoconazol, cloranfenicol Aminofilina, teofilina Fenitoína Analgésicos Meios de contraste Baciewicz AM, AM J Med Sci, 2008 Hepatite Intolerância medicamentosa Adermina 50 mg/dia Neurite periférica Alterações dermatológicas Euforia, depressão, ansiedade Distúrbios de aprendizado Alterações hematológicas Hepatite Intolerância medicamentosa Manifestações articulares Ácido úrico Poliartralgia, gota Manifestações dermatológicas

6 Efeitos colaterais Diminuição da acuidade visual Cegueira para cores >>> >>> Restrição do campo visual Neuropatia / hiperuricemia Considerações Identificação dos pacientes de risco Função renal, peso, idade, doenças associadas Monitoramento dos sinais precoces de toxicidade ocular Educação do paciente Não está indicado, até o momento, qualquer exame para avaliação da acuidade visual para introdução do etambutol Melomed A, Mayo Clinic Proc, 2003 Lee EJ, J Neuro Ofhtalmol, 2008 Sadren AA, J Neuro Ofhtalmol, 2008 Quinolonas Metanálise Ofloxacino, Levofloxacino, Sparfloxacino, Gatifloxacino e Ciprofloxacino Ciprofloxacino: Maior tempo de negativação do escarro Maior número de recidivas Recomendação: Não utilizar ciprofloxacino para tuberculose Ziganshina LE, Squire SB. Cochrane, 2009

7 Monoresistência ou intolerância Esquemas sugeridos 2SEHP/10HE 2RSEP/7RE 2RHE/4RH 2RHP/4RH Sugestão: cultura, identificação e teste de sensibilidade nas intolerâncias Multirresistência TBMR R+H R+H+outra R ou H + outra TBXDR R+H+Q+A Esquemas 2S 5 EQZT 4S 3 EQZT 12EQT Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade TBXDR Grupo 1 Primeira linha R, H, P, E Todas as possíveis Grupo 2 Quinolonas O, Le, Mo 1 droga Grupo 3 Injetáveis S, Am, Kn, Ca 1 droga Grupo 4 Segunda linha Etionamida Cicloserina PAS Grupo 5 Drogas possíveis H em altas doses Imipenem Amoxa + Clavulanato, Tiacetazona, Clofazimina Até completar 4 drogas Se esquema com menos de 4 drogas Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

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