Abordagem do paciente Cirrótico. Dr. Elson Vidal Martins Junior Casa da Hepatite - UNIMES

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1 Abordagem do paciente Cirrótico Dr. Elson Vidal Martins Junior Casa da Hepatite - UNIMES 7 o HEPATOAIDS 24/04/2014

2 Declaração de conflito de interesse Declaro que sou Professor de Gastroenterologia da UNIMES e Diretor da Casa da Hepatite da UNIMES. Declaro que nos últimos 12 meses atuei como pesquisador e/ou speaker e/ou consultor para: - Janssen - MSD - Roche

3 Caso Clínico - Homem, 62 anos, encaminhado pelo endocrinologista para avaliação hepática devido a anormalidades laboratoriais. - Astenia, artralgia leve. - DM 2, psoríase leve. - Ex-tabagista. - Etilismo ocasional. - Em uso: vildagliptina 100mg/dia. - Exame físico: IMC:30 kg/m 2, eritema palmar, lesões eritematodescamativas em cotovelos, fígado 4cm RCD, baço percutivel.

4 Caso Clínico Avaliação Laboratorial Hb:14,8g/dl; Ht:43%, Leucócitos:4.580 /mm 3 Plaquetas: /mm 3 Glicemia: 191mg/dl, HBA1C: 9,7% AST: 97 U/L, ALT: 176 U/L, GGT: 135 U/L, FA: 113 U/L, PT:7,2 g/dl, Albumina: 4,0g/dl Genótipo: 1B FAN -, ASMA -, AMA- BI: 0,4 mg/dl, BD:0,1mg/dl; TAP: 80%, INR:1,1 Crioglobulinas: - Creatinina: 0,8mg/dl, ureia: 40 mg/dl, Acido úrico: 8,0mg/dl Colesterol total: 184mg/dl (LDL:144 mg/dl, HDL: 22mg/dl), triglicérides: 78 mg/dl TSH:2,1uUI/ml, T4L: 1,0ng/ml Ferro:121ug/dl, ferritina:521ng/ml, saturação transferrina : 45% Alfa feto: 4,8 ng/ml, CEA:2,3 ng/ml, CA 19-9: 2ng/ml Vitamina D: 19 ng/ml, B12: 380 pg/ml, acido fólico: 8ng/ml Anti-CCP: - IL28B: CT Fibroscan: 20,9 kpa (F4) Anti-HVA IgG +, HBsAg -,Anti-HBc IgG -, Anti-HBs -, Anti-HCV +, Anti-HIV -, VDRL- US abdome/doppler: hepatomegalia, esteatose moderada, leve esplenomegalia, VP:12mm HCV-RNA: UI/ml EDA: variz incipiente, gastrite nodular antro Teste urease: +

5 Caso Clínico - Hepatopatia crônica- Cirrose hepática (F4): Hepatite C crônica Esteatose hepática: - Síndrome metabólica: DM2 Obesidade Hiperuricemia

6 Cirrose por HCV: população crescente 1990: 77,6% F0/1 ; cirróticos: 5% 2010: 41,8% F0/1 ; cirróticos: 25% 2020 cirróticos: 37,2% Davis et al., Gastroenterology, 2010

7 Cirrose por HCV: benefícios associados ao tratamento Van der Meer et al., JAMA, 2012

8 Cirrose por HCV: riscos associados ao tratamento Reduções de dosagem e descontinuação do tratamento mais frequente que nos não-cirróticos. 1 Citopenias e efeitos adversos hematológicos mais frequentes. 2 Maior ocorrência de infecções bacterianas. 3 Potencial piora da função hepática. 4 - Magnitude do risco relacionada ao CTP/ MELD no inicio do tratamento - Risco de óbito Iacobellis et al., J Hepatol, Schimid et al., Gut, Carrion et al., J Hepatol, Everson et al., Hepatology, Hezode et al., J Hepatol, 2013

9 Desfechos na prática clínica: Estudo CUPIC Hezode et al., J Hepatol, 2013

10 Desfechos na prática clínica: Estudo CUPIC Hezode et al., J Hepatol, 2013

11 Complexidade do Tratamento da Hepatite C Lead in IL28B Fibrose/ Cirrose Obesidade Respondedor Nulo Carga Viral Recidivante Interações medicamentosas Naive Genótipo 1A/B Idade Sexo Resistência insulínica Co-morbidades

12 Manejo do paciente cirrótico: avaliação pré-tratamento Avaliação de hipertensão portal e carcinoma hepatocelular (CHC) 1,2 Endoscopia digestiva alta Imagem (US) + doppler Avaliar transplante hepático Child-Turcotte-Pugh B/C (>7) Escore MELD (>15) 1. Bruix et al., Hepatology, EASL Guidelines, 2014

13 Caso Clínico Conduta terapêutica: 1. Peginterferon + ribavirina + boceprevir 2. Peginterferon + ribavirina + telaprevir 3. Peginterferon + ribavirina + IP 2 a onda 4. IFN free (sofosbuvir + simeprevir)

14 Caso Clínico (08/12): Orientação nutricional. Avaliação oftalmologica. 1 Otimização controle glicêmico: adicionado metformin 2,0g/dia. Reposição vitamina D: 2000 UI/dia. 2 Erradicação H. pylori: esomeprazol, tinidazol, claritromicina. Profilaxia primaria sangramento varicoso: carvedilol 12,5mg/dia. 3 Vacinação Hepatite B. Peginterferon α2a 180ug/sem + ribavirina 1,25g/dia + boceprevir 2,4g/dia (lead-in). 1. Yee et al., Am J Gastro, Rahman & Branch, J Hepatol, De Franchis, J Hepatol, 2010

15 Tratamento padrão da Hepatite C EASL Guideline, 2014

16 Caso Clínico 4 a semana 8 a semana 12 a semana Hb/HT 15,0/41 11,5/34 * 9,5/30 Leucocitos Plaquetas AST ALT GGT Glicemia Creatinina 0,9 0,9 0,7 Bilirrubinas 0,4/0,2 0,5/0,3 0,4/0,2 HBA1C 8,0 TSH/T4L 6,8/1,2 αfetoproteina 1,6 HCV-RNA negativo negativo negativo Vitamina D Reduzido RBV 1,0 g/dia.

17 Caso Clínico Paciente evoluiu com anemia. Conduta: 1. Reduzir ribavirina 2. Introduzir eritropoetina 3. Reduzir ribavirina + eritropoetina 4. Hemotransfusão

18 Anemia na Pratica Clinica com IPs Anemia é comum no tratamento do HCV Avaliação da anemia e fatores predisponentes a anemia no pré-tratamento é importante. Estratégias para manejo da anemia Redução da dose da ribavirina Agentes estimuladores da eritropoese (epoetina) Transfusão

19 Anemia na Pratica Clinica com IPs Ocorrência de anemia na pratica clinica com IPs associados a PegIFN e ribavirina Romero-Gomez et al., J Hepatol, 2013

20 Anemia na Pratica Clinica com IPs Fatores preditivos de anemia na pratica clinica com IPs associados a PegIFN e ribavirina Romero-Gomez et al., J Hepatol, 2013

21 Manejo da anemia na terapia tripla com EPO ou redução da RBV Pacientes (%) Eritropoetina Redução RBV 20 0 n/n = 178/ 251 RVS 178/ /196 19/197 Recidiva 82% do grupo de redução da RBV vs 62% do grupo da eritropoetina não necessitaram intervenção. Poordad F, et al. J Hepatol, 2012

22 Manejoda anemia durantetratamentoda hepatitec com IPs Antecipação Caracterização Tratamento Hb > 13g/dl H Hb >12g/dl M Dose RBV reduzida EPO preemptiva Anemia ferropriva Anemia hemolítica Anemia doença crônica (Sat transferrina <20%, Receptor solúvel transferrina >5mg/dl) Redução RBV EPO UI/sem Hemotransfusão Romero-Gomez et al., J Hepatol, 2013

23 Manejoda anemia durantetratamentoda hepatitec com IPs Avaliação da anemia pré-tratamento Checar ferro, vitamina B12, folato Anemia esperada e discutir manejo com paciente Reduções da Hb 4-6g/dl possíveis Redução RBV vs eritropoetina Redução da RBV estratégia inicial Redução da RBV até 600 mg/dia Avaliar intervalos 7-10 dias Riscos da EPO Hb <10g/dl após redução RBV HAS, eventos tromboembólicos, aplasia serie vermelha Não aprovada pelo FDA Considerar hemotransfusões (Hb <7,5g/dl) Monitorar hemoglobina Considerar lead-in Monitorar inicio do IP e ocorrência de anemia Monitorar semanalmente até estabilização

24 Manejoda trombocitopenia durantetratamentoda hepatitec com IPs Avaliação pré-tratamento: - Endoscopia digestiva se cirrose ou plaquetopenia. -Prevenção primaria se varizes. US para avaliar trombose portal. Considerar gravidade/ avaliação transplante. Caso para centros com experiência. Anticipar plaquetopenia: monitorar frequentemente. Redução dose (<50.000/m 3 ): - PegIFN alfa-2a: 90 µg/sem. - PegIFN alfa-2b: 1.0 µg/kg/sem. Considerar eltrombopag: - Riscos: hepatotoxicidade, eventos tromboembólicos.

25 Caso Clínico Paciente apresentou RVR (4ª semana). Conduta: 1.Terapia guiada pela resposta -28 semanas 2.Terapia guiada pela resposta -36 semanas 3.Terapia tripla até 36ª semana + PR 12 semanas 4. Terapia tripla ate 48ª semana

26 Tratamento com IPs no cirrótico: taxas de RVS

27 Boceprevir + PR: taxas de RVS AVALIAÇÃO DA RVS E RECIDIVA POR ESCORE DE FIBROSE

28 Boceprevir + PR: taxas de RVS AVALIAÇÃO DO VALOR PREDITIVO DO LEAD-IN

29 Caso Clínico 4 a semana (09/12) 8 a semana (11/12) 12 a semana (12/12) 24 a semana (02/13) 48 a semana (08/13) Hb/HT 14,0/41 11,5/34 * 9,5/30 10,7/32 9,7/27 14,5/42 Leucocitos Plaquetas AST ALT GGT Glicemia Creatinina 0,9 0,9 0,7 0,8 0,8 0,9 Bilirrubinas 0,4/0,2 0,5/0,3 0,4/0,2 0,4/0,2 0,6/0,3 0,5/0,2 HBA1C 8,0 7,4 7,4 7,0 TSH/T4L 6,8/1,2 2,3/1,1 3,6/1,1 3,2/1,2 αfetoproteina 1,6 1,6 2,8 HCV-RNA negativo negativo negativo negativo negativo negativo Vitamina D a semana(rvs) (12/13) Reduzido RBV 1,0 g/dia. Reduzido RBV 750 mg/dia, complexo B, acido fólico.

30 Conclusões Tratamento deve ser em pacientes selecionados, preferencialmente em centros de referência. - Compensados (plaquetas > /mm 3, albumina > 3,5g/dl). - Perfil mais favorável: IL28B CC, recidivantes, baixa carga viral. Educação dos pacientes pré-tratamento essencial. - Alertar pacientes dos potenciais efeitos adversos do tratamento facilita melhor acompanhamento e entendimento do tratamento. Monitoramento continuo e avaliação laboratorial frequente. Manejo adequado dos efeitos colaterais facilita adesão e maximiza a RVS. Considerar lead-in nos cirróticos (particularmente nos que usam boceprevir). Após RVS continuar avaliação endoscópica anual da hipertensão portal e screening ultrassonográfico semestral para CHC.

31 Poordad et al., NEJM, 2014

32

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