Avaliação e Preparo Pré-Operatórios Prof. Gustavo Santos

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1 Avaliação e Preparo Pré-Operatórios Prof. Gustavo Santos Medicina 4º Bloco

2 Plano da Aula Avaliação pré-op do pac. sadio Rotina de exames Avaliação do risco cirúrgico / anestésico Risco cardiovascular Risco pulmonar Algumas condições clínicas especiais

3 Introdução Por quê? Identificar possíveis problemas Corrigir problemas encontrados Diminuir riscos / complicações Problema: custo Evitar exames desnecessários Ideal: boa relação custo / efetividade Importância da história clínica / ex. físico

4 Avaliação Pré-Op do Paciente Sadio Assintomáticos, sem outras doenças, < 35 anos: risco muito baixo História e exame clínicos Tolerância ao exercício Sintomas de doenças cardiorrespiratórias Sangramentos (hx familiar) PA, sopro cardíaco, palidez cutâneo-mucosa, sinais de estigma hepático, etc.

5 Avaliação Pré-Op do Paciente Sadio Identificar fatores de risco cardiovascular Hipertensão Tabagismo Obesidade Sedentarismo Dislipidemia Diabetes Hx familiar de doença cardíaca precoce

6 Assintomáticos + Avaliação Pré-Op do Ausência de outras doenças + Paciente Sadio Idade < 50 anos = nenhum exame exceto ECG só quando houver fatores de risco OBS: Idade <35 anos? <40 anos? <50 anos? Nos demais: rotina de exames

7 Exames Complementares Rotina de exames Hemograma, glicemia, Cr, ECG, Rx Tórax Características para justificar um exame de rotina Doença comum e que cause risco trans-op Não oferecer risco significativo ao paciente Não ter custo elevado Ter alta sensibilidade e especificidade

8 Exames Complementares Hemograma (ou Ht e Hb) Anemia na pop geral=1,8% / idosos = 9% Só pedir qdo a operação puder implicar risco de perda sanguínea significativa Pedir sempre que houver hx pregressa de: Anemia / neoplasias / insuf. renal; ou no exame físico: Palidez / taquicardia

9 Exames Complementares Leucograma Não há porque ser solicitada de rotina TAP / TTPa / coagulograma / plaquetas Não de rotina Exceção: hx de sangramentos fáceis ou não provocados TAP em portadores de doença hepática / desnutrição / uso recente e prolongado de ATB

10 Exames Complementares Função renal (Ur e Cr) Rotina em : Idade > 50 anos Hipertensos Diabéticos ICC ou coronariopatia Uso de AINES Procedimentos de grande porte Valor preditivo: Cr > Ur

11 Exames Complementares Eletrólitos Rotina somente em : Insuf. renal Insuf. Cardíaca Uso de diuréticos Uso de digoxina Uso de ieca

12 Exames Complementares Glicemia Não de rotina, exceto: Suspeita clínica de diabetes Hx familiar Obesos Dx prévio (controle pré-op) Diabéticos: operar se glicemia sob controle Durante a internação / pós-op

13 Exames Complementares Sumário de urina Não de rotina ECG >40 anos ou >50 anos Doença coronariana conhecida Portadores de fatores de risco cardiovascular Alterações: parecer cardiológico

14 Exames Complementares Rx Tórax Alterações não implicam risco significativo Rotina qdo: Idade > 50 anos Presença de doenças pulmonares ou cardíacas previamente conhecidas CA Imunosupressão Tabagismo

15 Exames Complementares Teste de gravidez Mulheres em idade fértil Sempre que houver suspeita de gravidez Última menstruação há mais de 4 semanas Exame: bhcg

16 Exames Complementares Aspectos médico-legais Observar relação custo / benefício Ninguém vai lembrar do custo qdo ocorrer um evento negativo (o cara dos estudos científicos não vai estar lá para lhe defender) Tirar o seu da reta Pensar em 1º lugar no paciente Exames como defesa do médico Resumindo: HC + Cr + Gli + ECG + RxT (>35 anos)

17 Classificação do Risco (ASA) ASA (American Society of Anesthesiologists) Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Saudável Doença sistêmica leve Doença sistêmica grave não incapacitante Doença sistêmica grave com risco constante de vida Moribundo

18 Risco Cardiovascular Cirurgia de urgência x eletiva: mortalidade 2 a 5x maior Estratificação de risco Marcadores clínicos de risco Capacidade funcional Risco específico da operação ASA

19 Risco Cardiovascular Avaliação clínica Escala de Goldman et al. Anamnese / Ex. físico / ECG Estado geral Tipo de operação Classes I a IV (risco baixo, intermediário, elevado e muito elevado)

20 Risco Cardiovascular Capacidade funcional Baixa capacidade = aumento significativo do risco cardíaco Riscos do procedimento cirúrgico Risco de eventos cardíacos >5% Emergência / aorta / perdas sangue / tempo prolongado 1-5% Endarterectomia / cabeça & pescoço / peritoneal / torácico / próstata <1% Endoscopias / superficiais / mama

21 Condições Clínicas Específicas Hipertensão arterial Só operar qdo sob controle Medicação até no dia da operação Op. Eletivas: suspender se PA elevada Op. Emergência: drogas vasoativas Antihipertensivos no pós-op Propensão a hipovolemia (redução do líquido intravascular)

22 Condições Clínicas Específicas ICC Diagnosticar com auxílio de eco Tratar no pré-op Emergências: risco acentuado Doenças de válvulas cardíacas Correção de estenose mitral ou aórtica antes ATBprofilaxia para previnir endocardite Acompanhamento por cardiologista / pós-op na UTI

23 Condições Clínicas Específicas Arritmias cardíacas Compensar a causa etiológica no pré-op Tratamento com drogas qdo sintomáticos Marcapassos qdo necessário Avaliação deste no pré-op Asma Medicações usuais Adiar qdo sintomático Cuidados com broncoespasmo na indução anestésica

24 Condições Clínicas Específicas Diabetes Aumento de risco de infecção e doenças cardiovasculares Imunidade celular comprometida qdo Gli>250 Infecção menor qdo Gli<200 Manter Gli entre 100 e 200mg/dl No paciente cirúrgico: insulina cristalina (NÃO: hipoglicemiantes orais ou insulina NPH) Controle com glicemia capilar (4/4h no procedimento e 3-4x / dia durante a internação) Última dose do hipoglicemiante na manhã anterior

25 Condições Clínicas Específicas Doenças da tireóide Complicações: hipotensão, ICC, parada cardíaca, arritmias Adiar eletivas enquanto não estiver sob controle Uso de AAS Interromper uso 7 dias antes Grávidas Acompanhamento pelo obstetra Só operar qdo inadiável (especialmente da 3ª a 8ª semanas)

26 Exemplo de Cuidado Específico Obeso mórbido Exames pré-op Bioquímica COMPLETA / ECG / EDA / US Abd / Rx Tórax / Espirometria pulmonar Avaliação pré-op Cardiologista / pneumologista / anestesista / endocrinologista / Psicólogo / fisioterapeuta / nutricionista Cuidados com risco de TVP, TEP, atelectasia

27 Mais Uma Cuide para diminuir os custos Cuide do seu paciente Cuide da sua pele Como? BOM SENSO

28 F I M