Christiano Coli Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva Hospital Mater Dei

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1 SIADH, SPS E O PAPEL DA SALINA HIPERTÔNICA Christiano Coli Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva Hospital Mater Dei

2 HIPONATREMIA Hiponatremia: Na < 135 meq/l Incidência: Pacientes hospitalizados: 15-30% Neurocirúrgicos: 50% HSA: 30-40% Am J Med 2006; 119: Crit Care Med 1994; 22: Neurosurgery 2002; 50:

3 IMPORTÂNCIA Mortalidade geral: Na < % x 0.19% Ann Intern Med 1985; 102: HSA: Hiponatrêmicos 24% x 12% isquemia cerebral Ann Neurol 1990; 27: Hiponatremia após 3º dia HSA isquemia cerebral J Neurol Neurosurgery Psychiatry 2011; 82:

4 FISIOPATOLOGIA Hormônios relacionados ao balanço de sódio/água Hormônio Hormônio antidiurético (ADH, vasopressina) Peptídeo natriurético (ANP, BNP, CNP) BNP Mecanismo de ação Aumenta reabsorção água livre nos rins; vasoconstrição Promovem vasodilatação e deslocamento líquido para espaço extravascular Antagoniza ADH e bloqueio reabsorção sódio renal Mineralocorticóides i Agonistas via aldosterona nos rins, resultando em retenção líquido, elevação PA e Na sérico, perda K ADH - hormônio antidiurético; ANP - peptídeo natriurético atrial; BNP - peptídeo natriurético cerebral; CNP - peptídeo natriurético tipo C. Adaptado de Justin F. Neurosurgery 2006;59:

5 CLASSIFICAÇÃO Reduzida Osmolaridade plasmática Aumentada Baixa Osmolaridade urinária Alta Pseudohiponatremia Hiperglicemia Polidipsia primária Volume sanguíneo arterial efetivo Baixo Normal a alto Volume de fluido extracelular SIAHD Insuf. Adrenal Hipotireoidismo Contraído Expandido Drogas Malignidades SPS Diarréia, vômitos Estados edematosos ICC Diuréticos IRA Adaptado de Justin F. Neurosurgery 2006;59:

6 SIADH Schwartz W e cols. A J Med 1957 Causa mais comum hiponatremia Mecanismos: Liberação inapropriada de ADH Retenção H2O livre expansão volumétrica Tratamento: Restrição de fluidos Vasoespasmo cerebral na HSA

7 SÍNDROME PERDEDORA DE SAL - SPS Peters J e cols. Trans Assoc Am Physicians 1950 Comum e pouco diagnosticada d Mecanismos: Redução atividade simpática renal Liberação peptídeos natriuréticos Perda renal Na e água contração volumétrica Tratamento: Reposição Na e H 2 O

8 SPS FISIOPATOLOGIA Doença Sistema Nervoso Central Sistema nervoso simpático BNP, ANP, outros fatores natriuréticos? Reabsorção Reabsorção Renina proximal de urato proximal Na+ Hipouricemia Liberação distal de Na+ Aldosterona Natriurese sem perda de potássio Reabsorção Na+ Volume arterial Adaptado Palmer B. TRENDS in End Met 2003 AVP Concentração urinária Hiponatremia

9 HIPONATREMIA NA HSA Geralmente acompanhada balanço negativo Na, com reduzido fluido extracelular, ao mesmo tempo com altos níveis peptídeos natriuréticos circulantes Eur J Intern Med 2007; 18: Lancet 1997; 349: Stroke 1998;29: Aumento BNP é associado a hiponatremia e isquemia tardia, sendo preditor prognóstico em pacientes com HSA Neurosurgery 2004;54;

10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MARCADORES BIOQUÍMICOS: COMPARAÇÃO DE SIADH E SPS Marcador bioquímico SIADH SPS Volume de fluido extracelular Normal a alto Baixo Nível urinário de sódio > 40mEq/L > 40mEq/L Nível sérico de ácido úrico Baixo Baixo Fração de excreção inicial de urato Alta Alta Fração de excreção de urato após correção Normal Alta Osmolaridade urinária Alta Alta Osmolaridade sérica Baixa Baixa Pressão venosa central Normal a alta Baixa Pressão capilar pulmonar Normal a alta Baixa Nível de peptídeo natriurético cerebral Normal Alto Tratamento Restrição hídrica Fluidos e/ou mineralocorticóides

11 TRATAMENTO DA HIPONATREMIA Etiologia: SIADH ou SPS Gravidade da hiponatremia Sintomas Duração hiponatremia Aguda ou crônica

12 SIADH Restrição volêmica, exceto HSA Hiponatremia sintomática e HSA soluções hipertônicas Sintomas leves restrição volêmica; opção: sal enteral Assintomáticos restrição fluidos Opções: diuréticos, bloqueadores receptores ADH.

13 SPS Reposição volêmica Sintomáticos ou HSA salina hipertônica Fludrocortisona Reduz ocorrência balanço negativo Na (63% X 38%), tendência expansão volêmica. Redução de isquemia tardia (31% x 22%) Stroke 1999;20: Melhora do balanço hídrico e de níveis de Na. J Neurosurgery 1999; 91:947-52

14 SALINA HIPERTÔNICA Dados insuficientes para avaliação da utilidade de soluções salinas hipertônicas para manejo de hiponatremia. Neurocritical Care 2011;15: Salina 3% em infusão contínua BH positivo, aumento Na sérico, sem agravamento IC, edema pulmonar, acidose metabólica ou mielinólise pontina. J Neurosurg Anesthesiol 1999; 11(3):

15 RECOMENDAÇÕES HSA 2011 Restrição hídrica não deve ser usada tratamento hiponatremia Tratamento precoce corticóides com atividade mineralocorticóide Soluções hipertônicas leves podem ser usadas para correção hiponatremia Extremo cuidado com hipovolemia se uso de antagonistas de receptores de AVP Infusão de H2O livre (enteral ou parenteral) não deve ser usada Neurocritical Care 2011;15:

16 CONCLUSÕES Diagnóstico i diferencial i entre SIADH e SPS SPS comum e pouco diagnosticadad Restrição fluidos é prejudicial na HSA Soluções salinas podem ser usadas para correção hiponatremia sintomática e HSA Fludrocortisona precoce

17 OBRIGADO!