BENEFIT e CHAGASICS TRIAL

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1 BENEFIT e CHAGASICS TRIAL Estudos Clínicos em Chagas Patricia Rueda

2 Doença de Chagas Terceira doença parasitária mais comum do mundo (Malária e Esquistossomose) Cardiopatia chagásica é a forma mais comum de cardiopatia não isquêmica Infectados: 7 milhões / novos casos ao ano Cardiopatia: 25% dos infectados pelo T. cruzi Duas fases: Aguda e Crônica (2 a 3 décadas após a infecção) Benzonidazol: Chagas Agudo Negativação de Sorologias Chagas Crônico?

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4 Fisiopatologia da Doença de Chagas Infecção crônica - T. cruzi Resposta imunológica Desarranjo microvascular Isquemia miocárdica Lesão nervosa Desarranjo autonômico Fibrose miocárdica Remodelamento Cardíaco 20-30% Insuficiência cardíaca N Engl J Med.2007;355: Morte súbita 60% / 2,4%/ano Arritmias cardíacas Circulation.2007;115:

5 Preditores de mortalidade na Doença de Chagas N Engl J Med.2007;355:

6 Circulation.2007;115: Preditores de mortalidade na Doença de Chagas

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8 BENEFIT Trial - METODOLOGIA Estudo clínico, randomizado, duplo cego, placebo controlado Benzonidazol X Placebo 18 a 75 anos / 2 sorologias positivas para Chagas / Cardiopatia Benzonidazol 5 mg/kg por 60 dias >>> Fev mg/dia, 40 a 80 dias Análises: 11d / 21d / Fim do tratamento / 6m / Anualmente Desfechos: Primário: Tempo para 1o. Evento (Morte, PCR, MP, CDI, TVS, TX, IC nova, AVC/AIT, TEV) Secundário: Negativação PCR (todo o grupo e por regiões)

9 BENEFIT Trial - RESULTADOS a pcts / 49 centros 1431 Benzonidazol X 1423 Placebo Follow-up: 100% 1a / 99% 2a / 99.5% 7a Perda de seguimento: 14 pactes (0.5%)

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14 2854 pcts 1896 coletaram sangue PCR % BZN 61,7% PLC Taxa Conversão 66,2% BZN 33,5% PLC 55,4% BZN 35,3% PLC 46,7% BZN 33,1% PLC Fim do Tratamento OR 2,75 [2,24 3,36] 2 anos OR 2,26 [1,85 2,77] 5 anos OR 1,78 [1,45 2,18] PCR Neg Permaneceram Neg 70,3% BZN 59,4% PLC 64% BZN 54,1% PLC 63% BZN 52,4% PLC TAXA DE CONVERSÃO: Brasil > Bolívia e Argentina > Colômbia e El Salvador Diferentes Genótipos do T cruzi???

15 DESFECHO PRIMÁRIO CONVERSÃO PCR

16 DESFECHO PRIMÁRIO CONVERSÃO PCR

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18 BENEFIT Trial - CRÍTICAS Mudança no desenho do estudo para encurtar tempo e aumentar número de eventos Desfecho inicial era apenas clínico Excluía paciente com eventos cardíacos prévios inicialmente Idade máxima foi aumentada de 65 para 75 anos Mistura provável de diferentes genótipos do T. cruzi Quantificação do PCR não tem implicação clínica relevante / PCR tem comportamento em ondas / Não é critério de cura sorológica Pacientes muito graves

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21 I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 Rhythm strip: mm/sec

22 Curva de sobrevida em chagásicos com TVS Rassi, J Cardiovasc Electrophysiol, ,

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26 p < 0,001 Meta-análise CDI X Amiodarona p = 0,011 Eur Heart J. 2000;21:

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29 Morte por todas as causas FEVE > 40% Morte súbita FEVE < 40%

30 Sobrevida livre de terapia Preditor de Mortalidade FEVE < 40% HR, 6.63 [ ] P = VP > 50% Mortalidade 43% X 13% P = 0,06 Terapias do CDI 72% receberam choques apropriados 11% receberam choques inapropriados RR médio 370 ms (230 a 530 ms) 162 bpm (113 a 261 ms).

31 E a prevenção primária??? idnoticia=161&idsecao=9&idtiponoticia=7

32 E a prevenção primária??? idnoticia=161&idsecao=9&idtiponoticia=7

33 As arritmias do Chagásico se assemelha às outras cardiopatias??? TVS é igual a MS nos Chagásicos??? TVS é igual a sintoma nos Chagásicos??? TVS sustentada auto limitada é mais ou menos deletéria que choques do CDI??? O CDI reduz MS nos Chagásicos??? O CDI reduz a mortalidade total??? Alguns questionamentos... As complicações relacionadas ao implante a ao desempenho do CDI em um paciente com acometimento ventricular direito são aceitáveis??? CDI é o único recurso para tratamento de arritmias no Chagásico???

34 Estudo Clínico, Randomizado, Não Cego Multicêntrico Brasil Hospitais da Rede SUS Suporte: FAPESP, St Jude, Ministério da Saúde Gestão: IP Albert Einsten Am Heart J Dec;166(6): e4

35 Objetivos PRIMÁRIO: Avaliar o papel do CDI na prevenção primária da MSC em pacientes com CCC SECUNDÁRIOS: 1. Validar escore de estratificação de risco de mortalidade 2. Identificar variáveis clínicas e funcionais de pior prognóstico 3.Registrar a piora da IC e evolução da classe funcional (NYHA) e indicação de RC 4. Registrar o desenvolvimento de bradiarritmias requerendo a indicação de MP

36 Critérios de Inclusão Sorologia + por 2 métodos diferentes TVNS em qualquer método diagnóstico

37 Critérios de Exclusão 1. Indicação ou portador de marcapasso; 2. Fibrilação atrial persistente ou permanente; 3. Alcoolismo; 4. Expectativa de vida menor que um ano; 5. Outra doença cardiovascular concomitante; 6. Insuficiência renal ou hepática; 7. Doença pulmonar obstrutiva crônica; 8. Gestante no momento da inclusão no estudo (gravidez não é proibida no período de seguimento); 9. Contra indicação para uso de amiodarona; 10. Estar em uso de amiodarona nos últimos seis meses, exceto se iniciado a não mais que duas semanas e cuja dose de ataque tenha sido <10g ou que a dose de manutenção tenha sido <200mg; 11. Impossibilidade para aderir ao programa de seguimento clínico.

38 Critérios de Exclusão 1. Indicação ou portador de marcapasso; 2. Fibrilação atrial persistente ou permanente; 3. Alcoolismo; 4. Expectativa de vida menor que um ano; 5. Outra doença cardiovascular concomitante; 6. Insuficiência renal ou hepática; 7. Doença pulmonar obstrutiva crônica; 8. Gestante no momento da inclusão no estudo (gravidez não é proibida no período de seguimento); 9. Contra indicação para uso de amiodarona; 10. Estar em uso de amiodarona nos últimos seis meses, exceto se iniciado a não mais que duas semanas e cuja dose de ataque tenha sido <10g ou que a dose de manutenção tenha sido <200mg; 11. Impossibilidade para aderir ao programa de seguimento clínico.

39 Obrigada!

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