CURSO DE INVERNO NEFROLOGIA. Secção de Nefrologia da SPP

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1 CURSO DE INVERNO NEFROLOGIA Secção de Nefrologia da SPP

2 PROTEINURIA Gisela Neto Unidade de Nefrologia CHLC,EPE Hospital de Dona Estefania

3 Análise ( exame) sumária(o) urina Urina II 1 caracts gerais: aspeto, cor, densidade, ph... 2 avaliação quimica: prot (alb), glic, ceton, hemoglob, bilir, urobil... 3 Exame microscópico do sedimento centrifugado: cels, cilindros, cristais, bact, leved...

4 A urina normalmente contém proteínas?? Excreção Normal: < 100 mg/m 2 ou total de 150 mg/dia Exceção: No RN até 300 mg/m 2 Que proteínas?? 50% secretadas pelo epitelio tubular (maioria Tamm-Horsfall) 50% proteinas plasmáticas: 40% Albumina 10% Prot BPM ( -2 microglob e AA)

5 A que se deve a baixa excreção urinária de proteinas?? 1 - Restrição à filtração através da parede dos capilares glomerulares 2 - À reabsorção no tubulo proximal das proteinas de BPM (< Daltons) filtradas livremente Albumina não detetável

6 Classificação de acordo com a sua origem Glomerular: Excreção de MACROMOLÉCULAS Albumina Benigna febre, exercicio intenso, ortostática... COMUM Patológica lesão glomerular anatómica ou funcional

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8 De acordo com a sua origem Tubular RARA Dça Tubulointersticial Associados a outros defeitos da função tubular - Glicosuria - ATR com perda de bicarb e Fosfaturia... Céls tubulares proximais incapazes de reabsorver as Proteinas de BPM livremente filtradas através dos glomérulos Ex: S. Fanconi Excreção aumentada destas pequenas proteinas

9 O que fazer quando se deteta Proteinúria em criança ou adolescente assintomático? - Geralmente é um achado - Colheita em condições não ideais - Técnica semi-quantitativa / TIRA REATIVA - Excluir causas de falsos positivos

10 Tiras reativas Falsos Positivos: - Má técnica - urina concentrada - ph alcalino ( > 8 ) - Contaminação com antiseticos (clorhexidina...) - Sangue (macrohemat), secreções vaginais ou do trato urinário (inf. urinária) - Contrastes iodados (intervalo 24h) - Exercício fisico intenso (intervalo 2-3 dias) Falsos Negativos: - urina diluída - ph ácido

11 Mesmo se ASSINTOMÁTICO: - ANAMNESE - EXAME FISICO Repetir tira reativa em condições ideais 1ª micção ao acordar (prot ortostática)

12 Análise sumária urina 1 caracts gerais: Aspeto, cor...

13 Tiras reativas Semi-quantitativo Só deteta Albumina (não as proteinas tubulares) Reação colorimétrica Entre a Albumina e o azul de tetrabromofenol

14 Tiras reativas Concentração aproximada de albumina Negativo Vestigios/Traços mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 4 + > 1000 mg/dl NORMAL

15 Se confirmada então QUANTIFICAR PROTEINURIA Colheita de urina de 24 horas Limitações OPÇÕES: 1 Em amostra única de urina dosear Proteina ou Albumina e a Creatinina e fazer sua relação (atenção às Unidades) 2 Amostra de 12 horas do período noturno e calcular mg por m 2 e por hora

16 Valores Normais Proteinuria em 12 ou 24 horas Prot (u)/creat (u) < 4 mg/m 2 /h < 0,2 mg/mg < 20 mg/mmol < 0,5 mg/mg < 50 mg/mmol Mais de 2 anos Dos 6 meses aos 2 anos

17 PROTEINÚRIA > 4 mg/m 2 /h > 0,2 mg/mg Significativa ou não nefrótica: > 4 mg/m 2 /h < 40 mg/m 2 /h Nefrótica: > 40 mg/m 2 /h > 2 mg/mg DOENÇA RENAL

18 PROTEINÚRIA Facto... Marcador de doença renal. Problema Transitória??? - Outras formas benignas??? - Existe doença renal??? Em 5 10 % de crianças e adolescentes têm proteinuria em rastreio com tira reativa MAS Apenas 0,1 % tem PROTEINÚRIA PERSISTENTE

19 Anamnese Exame fisico Proteinuria Benigna Repetiu-se tira reativa da urina em amostra aleatória Quantificou-se Proteinúria na 1ª micção da manhã As 2 NORMAIS => PROTEINURIA TRANSITÓRIA * Tira reativa com proteinuria e a quantificação normal => PROTEINÚRIA ORTOSTÁTICA * Porque a transitória também pode ser intermitente, preconiza-se repetição do doseamento na 1ª micção da manhã anualmente

20 Proteinuria Patológica ANAMNESE - Positiva ou não EXAME FISICO - Positivo ou não Repetiu-se tira reativa da urina em amostra aleatória Quantificou-se Proteinúria na 1ª micção da manhã e Prot (u)/creat (u) está aumentada na 1ª micção da manhã e a Tira reativa mantém proteinuria INVESTIGAÇÃO

21 1º - Exame do sedimento urinário: -Eritrocitos (dismórficos) - Cilindros -...

22 Proteinuria Patológica 2 - De acordo com a anamnese e exame físico selecionar os exames complementares de diagnóstico (ECD) adequados. 3 Se tudo Normal - repetir tira reativa em pelo menos 2 amostras - mantém-se Negativo => Proteinúria transitória Se proteinuria persistir e/ou alteração nos ECD dosear proteinuria em urina de 12 ou 24 horas ( se possível) e referenciar a consulta de nefrologia pediátrica

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24 Casos Clinicos Rapaz de 9 anos Proteinuria isolada em análise sumária de urina Ant Familiares e Ant pessoais irrelevantes Praticava andebol 4 vezes / semana Tira reativa 1+ / 2+ Sem hematuria Urina 12 h (noite): 16 mg/m 2 /h 19 mg/m 2 /h Ecografia renal Normal Ureia, creatinina, ionograma, Albumina, perfil lipidico normais

25 Bom estado geral Peso: 46 kg > P 97 ( P 50 para 13A 9m) Est: 138 cm P 75 IMC : 24,2 > P 95 ( P 85 para 16 A) T art: 118/76 mmhg (S P e d P 90) IDADE 9 Anos 10 anos 11 anos PESO 46 Kg 39,8 Kg 42 Kg ESTAT 138 cm 140 cm 145 cm IMC 24,2 (> 95) 20,9 (85-90) 20 (< 85) T ART 118/76 95/43 100/50 PROT 12 H 16 mg/m 2 /h 3,2 mg/m 2 /h 3,15 mg/m 2 /h

26 S Urg: Lactente sexo masculino, 9 meses Febre, recusa alimentar e 2 ep de vómito Ex fisico: prostrado; rest Ok Febre sem foco Analise sumaria urina: Densidade 1025 ph 8 Hb 1+ Prot 1+ / 2+ (100 mg/dl) Nitritos Neg Leuc 2380/mcL Erit 100/mcL

27 Diagn: Infeção urinária a Proteus mirabilis E a Proteinuria?? ph 8 Dens 1025 Infeção urinária Falso positivo Analise sumaria urina: Densidade 1010 ph 6,5 Hb Neg Prot Neg

28 Rapariga 8 anos Achado de proteinuria isolada 3+ no s urg em contexto febril Infeção virica provavel Tratamento sintomatico Referenciada a c de nefrologia pela proteinuria importante C de nefrologia: Proteinuria intermitente durante meses. Excluída proteinuria ortostatica. Sem hipoalbuminemia nem hipercolesterolémia 5 meses depois: Inicia proteinuria nefrotica, hipoalbuminemia, edema ligeiro, hipercolesterolemia. S nefrotico Lesão Minima Corticorresistente

29 Evolução: Insuf renal crónica Diálise peritoneal TxRenal

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