Exames complementares em nefrologia pediátrica: Interpretação e conduta

Transcrição

1 Exames complementares em nefrologia pediátrica: Interpretação e conduta Mariana Affonso Vasconcelos - Nefrologista pediátrica do HC/UFMG - Pediatra UTIP Materdei - Pediatra Maternidade Odete Valadares - Mestre e doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente

2 Glomerulares DOENÇAS EM NEFROLOGIA Glomerulopatias primárias e secundárias Túbulo intersticiais Acidose tubular renal e outras tubulopatias Litíase renal Nefrite túbulo intersticial Trato urinário Anomalias congênitas (CAKUT) Distúrbios das eliminações Infecção do trato urinário

3 URINA ROTINA Exame de fácil coleta. Teste triagem e seguimento de doenças renais Primeira urina da manhã Ideal a análise de até 2 horas em urina fresca Dividido em 3 partes: Características físicas Análise bioquímica Microscopia Patel, Pediatr Clin N Am (2006); Liao, Pediatric Urology (2001); Fogazzi, Am J Kidney Dis (2008)

4 URINA ROTINA: caracterísicas físicas Cor amarelo claro, amarelo ambar Incolor doença renal crônica, polidpsia, diabetes insipidus Vermelha hematúria, hemoglobina, beterraba, corantes Aspecto Límpido, ligeiramente turvo Turva leucócitos, células epiteliais, cristais Densidade 1,015-1,025 Baixa densidade polidpsia, diabetes insipidus, doença renal crônica Alta densidade desidratação, glicosúria Odor suis generis Fétido (ITU), adocicado (c0rpos cetônicos) Patel, Pediatr Clin N Am (2006); Liao, Pediatric Urology (2001); Fogazzi, Am J Kidney Dis (2008)

5 URINA ROTINA: análise química ph 5,0 6,5 (primeira urina manhã). Proteína Hemoglobina Glicose < 5,0 acidose metabólica, dieta hiperproteica; > 7,0 Proteus, demora na análise, dieta vegetariana, ITU, ATR Exercícios, febre, ortostatismo tubulopatia, bacteriúria, glomerulopatia (> 3+ nefrótica) Hematuria, hemólise Hiperglicemia, S. Fanconi (ATR1) Urobilinogenio/Bilirrubina Leucócito esterase Nitrito Hemólise/Hepatite/obstrução biliar Febre/ GN/ Vaginose/ITU Dieta/ tempo bexiga/e.coli/ Proteus/Enterobacter/ Klebisiella Patel, Pediatr Clin N Am (2006); Liao, Pediatric Urology (2001); Fogazzi, Am J Kidney Dis (2008)

6 URINA ROTINA: sedimentoscopia Hemácias: < 5 hem/campo grande aumento Leucócitos: < 5 leu/ campo grande aumento Células epiteliais: < 10 cel/campo grande aumento Cilindros: hialinos (inespecíficos), céreos (DRC), leucocitários (pielonefrite, glomerulonefrites) Cristais: urato amorfo, fosfato amorfo (normal), ácido úrico, oxalato de cálcio (normal ou patológico), colesterol, cistina (patológicos) Flora bactérias da uretra e vagina. Multiplica rapidamente a temperatura ambiente. Patel, Pediatr Clin N Am (2006); Liao, Pediatric Urology (2001); Fogazzi, Am J Kidney Dis (2008)

7 PROTEINÚRIA Lesão renal: origem glomerular (albumina) e/ou tubular (baixo peso molecular). Febre, infecção, exercício físico, calor, frio máx 1g/dia Proteinúria de 24 horas*, relação proteína/creat Microalbuminúria indicativo de glomerular inicial (VR: 30 mg/ 24 horas) DM, DRC Patel, Pediatr Clin N Am (2006); Liao, Pediatric Urology (2001); Fogazzi, Am J Kidney Dis (2008)

8 PROTEINÚRIA Proteinúria de 24 horas: < 4mg/m²/h (normal), > 40 mg/m²/h (nefrótica). Relação proteína/creatinina: < 0,2 mg/mg (normal), > 2,0 mg/mg (nefrótica), lactentes <0,5 mg/mg (normal). Patel, Pediatr Clin N Am (2006); Liao, Pediatric Urology (2001); Fogazzi, Am J Kidney Dis (2008)

9 INVESTIGAÇÃO PROTEINÚRIA ISOLADA Traços ou >1+ -> afastar causas intermitentes, avaliar presença de piúria, bacteriúria, contaminação. Repetir exame. >1+ -> persistente -> relação proteína/creatinina. Relação proteína/creat normal -> repetir em 6 meses. Relação proteína/creat alterada -> proteinúria/24 horas Proteinúria 24 horas alterada -> extender propedêutica de acordo com a suspeita clínica.

10 HEMATÚRIA Cilindro hemático origem glomerular Presença >80% de hemácias dismorficas e/ou > 5% acantócitos glomerular. Glomerular FR, hemograma, eletrólitos, proteinúria, FAN, complemento, sorologias, US renal Não glomerular FR, hemograma, cultura de urina, US renal, coagulograma, urina 24 h (calcio, creatinina, ácido urico, oxalato, citrato, cistina. Patel, Pediatr Clin N Am (2006); Liao, Pediatric Urology (2001); Fogazzi, Am J Kidney Dis (2008)

11 UROCULTURA Padrão ouro para o diagnóstico de ITU. Importância da orientação na higienização. Saco coletor em crianças sem controle de esfíncteres ou urina jato médio nas crianças maiores. > UFC/ml de um único microorganismo Cateterismo e punção supra-púbica em casos duvidosos. Punção supra púbica qualquer crescimento Cateterismo vesical - > 1000 UFC/ml Bacteriúria assintomática Williams, J Paediatr Child Health, 2010; Montini, N Engl J Med; Pediatrics, 2011

12 FUNÇÃO RENAL Creatinina varia com a idade, massa muscular e ingesta protéica. Marcador tardio. Superestima pela secreção tubular. Clearance de creatinina: K x altura (cm)/creat (Schwartz). K= 0,33 (prematuro), 0,45 (termo), 0,55 (>1-12 anos), 0,55 (meninas anos), 0,70 (menin0s anos). Schwartz² 009 : K =0,413 Cistatina C pouca variação com a idade, massa muscular e sexo. Detecta alterações pequenas e precoces da FR. Bermudez, An Pediatr (Barc). 2014; Filler, Pediatr Nephrol, 2014; Delanaye, Nature Reviwes (Nephrology), 2012; Schwartz, CJASN, 2009

13 FUNÇÃO TUBULAR Srivastava, Pediatr Nephrol (2007) 22:

14 IMAGEM Ultrasonografia de rins e vias urinárias CAKUT/ nefrolitíase/ tumores Hidratação Ultrasonografia da dinâmica das micções Bexiga neurogênica/ distúrbios miccionais/ CAKUT Hidratação Ultrasonografia com doppler das artérias renais HAS/ Tx renal Uretrocistografia miccional Bexiga neurogênica/ válvula de uretraposterior/ ITU Urografia excretora Cintilografia renal dinâmica (DTPA)/estática (DMSA)/ cistografia radioisotópica Nakai, Pediatrics International, 2003; Toka, Semin Nephrol, 2010

15 IMAGEM DMSA DTPA CISTOGRAFIA

16 BIÓPSIA RENAL Indicada pelo nefrologista Hematúria persistente de origem glomerular Glomerulonefrites de evolução atípica Síndrome nefrótica corticorresitente Doença renal crônica de etiologia desconhecida Lesão renal aguda de etiologia desconhecida Doenças sistêmicas (LES) Transplante renal

17 OBRIGADA!