Métodos de avaliação da função renal

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1 Métodos de avaliação da função renal Fernando Domingos Instituto de Fisiologia Faculdade de Medicina de Lisboa

2 Avaliação clínica Medição da pressão arterial (pode estar elevada na doença renal) Características da urina: Espuma Sangue ou urina cor de chá Diminuição ou aumento do volume de urina Inversão do ritmo (noctúria) Edema periférico (peri-orbitário ou MI) Edema pulmonar 2

3 Métodos de imagem Ecografia (actualmente pode ser efectuada com contraste de bolhas) Rx simples (permite ver calcificações ou cálculos) Urografia de eliminação (necessidade de contraste iodado; em desuso)* TAC (com ou sem contraste iodado) RMN (utiliza contraste diferente) * O contraste iodado é nefrotóxico 3

4 Exames de Medicina Nuclear Utilizam radio-fármacos para visualizar os rins e permitem estudar separadamente: Cada uma das funções renais (perfusão, filtração, secreção tubular) Cada um dos rins Renograma normal com 99m Tc 4

5 Métodos laboratoriais Análises de sangue: Medição dos resíduos do metabolismo azotado Ureia Creatinina Cálculo do clearance da creatinina Conceito de retenção azotada Análises de urina: Características físico-químicas Dipstick Análise microscópica do sedimento urinário 5

6 Análises de sangue Ureia (< 50 mg/l): A concentração sérica depende de vários factores: Função renal Hidratação Dieta Fármacos Hemorragia digestiva Mau parâmetro para avaliar função renal 6

7 Análises de sangue Creatinina (< 1,2 mg/dl): Prós: Produção endógena pelo metabolismo da creatinina muscular Filtrada pelo glomérulo Contras: Dependente da idade, sexo e massa muscular Como também é secretada pelo tubo renal, pode sobrevalorizar a taxa de filtração glomerular (TFG) 7

8 Análises de sangue: creatinina Quando a TFG diminui a creatinina sobe de forma exponencial 8

9 Análises de sangue Creatinina Pouco sensível para estimar a TFG Pode sobrevalorizar a TFG quando esta já for muito reduzida O indicador mais usado na clínica 9

10 Clearance da creatinina Clearance medido Creatinina sérica Creatinina excretada na urina num intervalo de tempo conhecido (ex: 24h) Dividir o resultado pelo tempo em minutos (Normal: ml/min; diminui com a idade) 10

11 Clearance da creatinina medido Exemplo: Creatinina sérica = 1,1 mg/dl Creatinina urinária: 100 mg/dl Volume urina: 1500 ml Intervalo de tempo: 24h ClCr= 100 x 1500/1,1 = /1,1 = ml 24 h = 1440 min /1440 = 94,7 ml/min 11

12 Clearance creatinina medido A medição da clearance da creatinina está sujeita a dois tipos de erro: Erros de colheita; Nem toda a creatinina presente na urina resulta da filtração. A percentagem secretada é maior quando a creatinina sérica é mais elevada. 12

13 Clearance Creatinina vs inulina 13

14 Clearance Creatinina calculado Fórmula de Cockroft e Gault (Multiplicar por 0,85 se sexo feminino) Esta fórmula contempla diferenças da creatinina em função da idade, sexo e a massa muscular. 14

15 Clearance Creatinina calculado Fórmula de Cockroft e Gault Exemplo 1 40 anos, sexo masculino 75 Kg, S Cr 1,1 mg/dl (140-40) = x 75 = x 1,1 = 79, / 79,2 = 94,69 ml/min Exemplo 2 25 anos, sexo masculino, 90 kg, S Cr 1,1 mg/dl (140-25) = x 90 = x 1,1 = 79, / 79,2 = 130,68 ml/min Exemplo 3 80 anos, sexo feminino, 45 Kg, S Cr 1,1 mg/dl (140-80) = 60 60x45 = x 1,1 = 79, / 79,2 = 34,09 34,09 x 0,85 (feminino) = 28,97 ml/min 15

16 Clearance Creatinina Calculado Fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Vantagens: Considera as variações da creatinina em função de idade, sexo e raça ClCr estanderdizado para superfície corporal 1,73 m 2 Boa relação com o clearance medido com inulina (gold standard) Muito utilizada na clínica (encontra-se com facilidade em qualquer site sobre nefrologia) Resultados válidos até 60 ml/min/1,73 m 2 ; acima disso descrever como >

17 Clearance Creatinina calculado Fórmula MDRD Exemplo 1 40 anos, sexo masculino 75 Kg, S Cr 1,1 mg/dl MDRD: >60 ml/min/1,73 m 2 (74,1) Exemplo 2 25 anos, sexo masculino, 90 kg, S Cr 1,1 mg/dl MDRD: >60 ml/min/1,73 m2 (98,7) Exemplo 3 80 anos, sexo feminino, 45 Kg, S Cr 1,1 mg/dl MDRD: 47,8 ml/min/1,73m 2 Significado da diferença em relação ao clearance medido e calculado pela fórmula de Cockroft e Gault 17

18 Análises de urina Características físicas: Cor Transparência Odor (não aplicável nos métodos automatizados) Densidade medição por higrómetro ou dipstick ( ) 18

19 Análises de urina Características químicas: ph Hemoglobina Glucose Proteínas Leucócitos Nitritos Cetonas Bilirrubina e urobilinogénio Estes parâmetros podem ser avaliados por tiras de diagnóstico (dipstick). Quando alterados é necessário quantificar e usam-se outros métodos. 19

20 Análises de urina ph Indica a concentração de iões H + Pode variar entre 4,5 8,0 (dieta, idade, etc.) O valor mais frequente oscila entre 5,5 6,0 Hemoglobina Eritrócitos ou hemoglobina livre Dipstick (sensibilidade 0,1 0,6 mg/l) Falsos positivos na presença de mioglobina 20

21 Análises de urina Glucose Normalmente ausente da urina Dipstick (sensibilidade 1-20 g/l) ou métodos enzimáticos Proteínas Normal < 150 mg/dia Proteinúria glomerular/tubular/sobrecarga (cadeias leves, lisozima, mioglobina) Dipstick (albuminúria > 250 mg/l; não outras proteínas) Se dipstick positivo ou suspeita de outras proteínas é necessária análise quantitativa e identificação das proteínas por outro método Microalbuminúria: albumina urinária >30 e < 300 mg/dia 21

22 Análises de urina Leucócitos Dipstick (esterase leucocitária) Nitritos Dispstick (bactérias reduzem os nitratos a nitritos) Cetonas Acetona e acetoacetato reagem com nitroprussiato Dipstick é muito sensível ao acetoacetato ( mg/l) Bilirrubina e urobilinogénio Sem interesse clínico 22

23 Eritrócitos Sedimento urinário Normal: 2-3/campo de alta resolução Os eritrócitos que têm origem no glomérulo são dismórficos; caso contrário são isomórficos. Leucócitos 2-3/campo de alta resolução Principalmente neutrófilos (infeções e glomerulonefrites); raramente linfócitos ou esosinófilos. Eritrócitos isomórficos Eritrócitos dismórficos Acantócitos Neutrófilos 23

24 Células epiteliais Sedimento urinário Células tubulares (ovóides mononucleares) Uro-epiteliais Escamosas Células tubulares Células uroteliais (profundas) Células uroteliais (superficiais) Células escamosas 24

25 Cilindros Sedimento urinário Podem aparecer cilindros constituídos por proteínas tubulares (proteína de Tamm-Horsfall) e células provenientes do aparelho urinário superior. Os cilindros podem ser hialinos (só contêm proteínas), hialino-granulosos (contêm vários tipos de grânulos), granulares, cerosos (parecem cera derretida)... Cilindro hialinos Cilindro hialino-granulosos Cilindro granuloso fino Cilindro ceroso 25

26 Sedimento urinário Cilindros... eritrocitários, leucocitários, epiteliais, lípidos Estes cilindros são sempre indicadores de doença Cilindro eritrocitário Cilindro leucocitário Cilindro epitelial Cilindro gordo 26

27 Cristais Sedimento urinário Alguns cristais podem aparecer na urina normal, dependendo do ph e das condições de armazenamento. A sua identificação pode ser importante em indivíduos com litíase. Ácido úrico Oxalato de cálcio Fosfato de cálcio Fosfato tricálcico 27

28 Cristais Sedimento urinário Outros cristais só aparecem em condições anormais Cistina 2,8-Dihidroxiadenina Amoxicilina Amoxicilina 28 (contrate de fase)

29 Bactérias E outros agentes... Sedimento urinário 29 Urina conspurcada Candida albicans Trichomona vaginalis Ovos de Schistosoma haematobium