Uso de Inotrópicos em Cirurgia Cardíaca. Paulo do Nascimento Jr

Transcrição

1 Uso de Inotrópicos em Cirurgia Cardíaca Paulo do Nascimento Jr

2 O problema cirurgia cardíaca e síndrome do DC mortalidade

3 Síndrome do DC pós cirurgia cardíaca e CEC PAS < 90 mmhg IC < 2,2 L.min -1.m -2 disfunção de órgão débito urinário < 0,5 ml.kg -1.h -1 lactato min Rao V et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: Gilles M et al. Crit Care 2005; 9: Ivanov J et al. Can J Cardiol 2006; 22: 221-7

4 Disfunção do miocárdio em cirurgia cardíaca isquemia do miocárdio, proteção do miocárdio inadequada hipotermia resposta inflamatória lesão pós reperfusão condição (doença) cardíaca não revertida Rao V et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: Gilles M et al. Crit Care 2005; 9: Ivanov J et al. Can J Cardiol 2006; 22: 221-7

5 Incidência de síndrome do DC pós cirurgia cardíaca e CEC

6 Incidência de síndrome do DC pós cirurgia cardíaca e CEC Diversidade de números doença cardíaca 1 ária, tipo de cirurgia, doença(s) coexistente(s) características demográficas diagnóstico da síndrome uso de inotrópicos de rotina momento do diagnóstico e uso de inotrópicos

7 Desempenho do miocárdio (% dos valores pré-operatórios) 100 eliminação da solução de cardioplegia 50 reperfusão aquecimento 0 pré-op efeito de tamponamento da parede torácica hipotermia edema do miocárdio micro êmbolos Co fim da lesão de reperfusão CEC horas pós CEC

8 DC mortalidade % FE (%) <21 não sim revascularizado anteriormente rot urg emerg característica

9 % DC mortalidade M F não sim sexo diabetes não sim não sim >70 anos > 50% obstrução coronária E

10 % DC mortalidade não sim não sim não sim IAM recente doença coronariana tri arterial hipertensão arterial

11 baixa fração de ejeção longo tempo em CEC idade avançada área cardíaca sexo feminino

12 Fração de ejeção (%) Tempo de CEC Uso de inotrópicos (%) *p < 0, *p < 0,05 Royster RL. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 4: 19-25

13 Anormalidades da movimentação da parede ventricular hipocinesia discinesia acinesia McKinlay KH et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: 404-8

14 Classificação dos fármacos inotrópicos + Catecolaminas naturais adrenalina dopamina sintéticas dobutamina dopexamina Inibidores da fosfodiesterase amrinona milrinona enoximona Sensibilizadores do cálcio levosimendan

15 1. catecolaminas receptor β miocárdio e parede vascular parede vascular receptor α proteína G s adenilciclase 3. sensibilizador de cálcio AMP c c 2. FDEI3 fosfodiesterase III proteína G q IP 3 canais de Ca ++ AMP c - proteinoquinase cálcio Ca ++ fosfolambam Ca ++ calmodulina/proteinoquinase efeito cronotrópico + efeito inotrópico + efeito lusitrópico + vaso dilatação vaso constrição

16 actina tropomiosinatroponina T troponina I troponina C miosina músculo cardíaco parede vascular hiperpolarização bomba trocadora Na + /Ca ++ vasos de resistência

17 Novos Velhos levosimendan dopexamina milrinona enoximona amrinona dobutamina dopamina adrenalina

18 IC L.min -1.m -2 2,2 quente quente seco úmido frio frio seco úmido 18 POAP (mmhg) inotrópicos vasodilatadores

19 Uso de Inotrópicos em Cirurgia Cardíaca inotrópico + cronotrópico + vasodilatador arritmia dobutamina não milrinona /não levosimendan nitroglicerina não não não BNP não não não diurético não não não não Mehra MR. Am Heart J 2006; 151: Antoniades C et al. Pharmacol Ther 2007; 114:

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21 O agente inotrópico: modifica a hemodinâmica sistêmica? Como? altera a perfusão regional? modifica os resultados clínicos? tempo de internação; UTI; ventilação mecânica; IRA tem efeitos colaterais? melhora a sobrevida?

22 Inotrópicos: mortalidade Leier CV et al., 1982 Dies F et al., 1986 dobutamina 2/15 13/31 placebo 1/15 5/29 Oliva F et al., 1999 (DICE study) Total 5/19 20/65 31% 3/19 9/59 15%

23 dobutamina melhor placebo melhor probabilidade: mortalidade

24 Inotrópicos: mortalidade Inibidores da fosfodiesterase, uso oral vs. placebo inibidores FDE placebo

25 levosimendan melhor dobutamina melhor mortalidade

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27 levosimendan melhor placebo melhor probabilidade: mortalidade

28 revascularização do miocárdio com CEC tri arteriais, FE < 50% levosimendan (n=30): 12 µg.kg + 0,2 µg.kg -1.min -1 (n=30) 24 hs placebo (n=30), encoberto falha no desmame: adrenalina, 0,1 µg.kg -1.min -1 /balão IAo IC < 2,2 L.min -1.m -2 : milrinona

29 Eriksson HI et al. Ann Thorac Surg 2009; 87:

30 adrenalina (nº pacientes e %) milrinona (nº pacientes e %) dias na UTI (mediana e variação) dias p/ alta do hospital (mediana) mortes levosimendan (n=30) 15 (50) 2 (6,7) 2 (1 a 33) 20 0 placebo (n=30) 24 (80) 5 (16,7) 2 (1 a 31) 20 2 Eriksson HI et al. Ann Thorac Surg 2009; 87:

31 revascularização do miocárdio/válvulas com CEC IC <2,2 L.min -1.m -2 ; PAOP > 15 mmhg levosimendan (n=25) 12 µg.kg + 0,2 µg.kg -1.min -1 dobutamina (n=25) 7,5 µg.kg -1.min hs

32 outros fármacos vasoativos morte (15 dias) dobuta 5/25 bbb 1/20 levo 4/25 bbb 1/21

33 revascularização do miocárdio/válvulas com CEC FE < 30% dobutamina: 5 µg.kg -1.min -1 grupos levosimendan (n=15) 0,1 µg.kg -1.min -1 milrinona (n=15) 0,5 µg.kg -1.min -1

34 dobutamina (hs) noradrenalina (hs) fármaco estudado (hs) milrinona levo

35 pacientes com ICC, dependentes de inotrópicos milrinona (n=19) 0,25 a 0,75 µg.kg -1.min -1 dobutamina (n=17) 2,,5 a 10 µg.kg -1.min -1

36 transplante (n) óbito (n) alta (n) balão intra aórtico (n) uso de dopamina (n) arritmia ventricular (n) dias internados custo (US$) milrinona (n=19) ,00 dobutamina (n=17) ,00 Aranda JM et al. Am Heart J 2003; 145: 324-9

37 crianças < 6 anos, peso > 2 kg, cardiopatia complexa milrinona (n=79) 25 µg.kg ,25 µg.kg -1.min -1 milrinona (n=73) 75 µg.kg ,75 µg.kg -1.min -1 placebo

38 % de pacientes redução do risco relativo (RRR) = 64% placebo n = 75 dose baixa n = 79 dose alta n = 73 % de pacientes sem o evento dose alta dose baixa placebo *p = 0,038 vs. placebo dias após início da administração

39 Recomendações nível C (aleatório, α > 0,05; β > 0,2) 1.β β agonistas = FC e arritmias; FDEI = PA 2. dopamina, adrenalina, dopexamina < dobutamina 3. adrenalina = terapia de resgate 4. PDEI = PAP e desempenho VD em HP