Fisiologia e princípios pios do uso de vasopressores e inotrópicos. Pedro Grade

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1 Fisiologia e princípios pios do uso de vasopressores e inotrópicos Pedro Grade

2 Introdução Vasopressores induzem vasoconstrição Inotrópicos aumentam a contractilidade miocárdica A maioria dos fármacos f tem ambos os efeitos Embora se utilizem desde 1940, háh poucos estudos

3 Receptores adrenérgicos rgicos Activação Alfa 1-1 vasoconstrição (preferencialmente nas paredes dos vasos) Beta 1-1 efeito inotrópico e cronotrópico positivo com vasoconstrição mínima. m Dopaminérgicos rgicos- vasodilatação (renal, esplâncnico, coronário rio e cerebral) Há um subtipo de dopaminérgicos que implicam vasoconstrição por libertação de noradrenalina

4 Princípios de utilização Identificar etiologia da hipota: 1. Hipovolémia 2. Falência de bomba 3. Redistribuição patológica do fluxo de sangue

5 Princípios de utilização Sempre que háh disfunção de órgãos alvo por hipoperfusão devida a: PAM< 60mmHg Descida da PA sistólica lica>30mmhg Correcção de hipovolémia prévia ao recurso a vasopressores

6 Princípios de utilização Um vasopressor muitos receptores (Dobutamina beta 1 CO; beta 2-vasodilata2 vasodilatação) Curva dose resposta (Dopamina até 10ug/kg/min Beta- 1, depois alfa) Acções directas e reflexas ( Noradrenalina por estimulação beta-1 1 implicaria taquicardia reflexa; a vasoconstrição implica PAM, que resulta numa redução reflexa da frequência cardíaca) aca)

7 Princípios de utilização Ressuscitação com volume ( ARDS admite PCWP diferente do shock séptico) Selecção e titulação (objectivar clínica e analiticamente melhor perfusão e necessidade d associação de outro vasopressor) Taquifilaxia

8 Princípios de utilização Interacções hemodinâmicas (MAP- COxSVR; no shock cardiogénico há target definido para SVR mas não para o CI) Prejudicam absorção por via SC Necessidade de reavaliação ( em UCI há sempre possibilidade de ocorrência de complicações com repercussão hemodinâmica)

9 Agentes adrenérgicos rgicos Noradrenalina Adrenalina Efedrina Fenilefrina Dopamina Dobutamina Isoproterenol

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11 Agentes adrenérgicos rgicos Fenilefrina Agonista alfa adrenérgico rgico puro Vasoconstrição Efeito ino e cronotrópico mínimom Aumento da MAP á custa do SVR Indicado em hipota com SVR<700 (hipotensão da indução anestésica, sica, doença neurológica,) Está contra-indicada se SVR>1200

12 Agentes adrenérgicos rgicos Noradrenalina Activação Alfa 1 e Beta 1 Resulta em potente vasoconstrição e aumento ligeiro do CO MAP desencadeia bradicardia reflexa, que anula o efeito cronotrópico positivo É utilizada essencialmente no shock séptico

13 Agentes adrenérgicos rgicos Adrenalina Potente activação Beta 1 e moderada activação Beta 2 e Alfa 1. Em doses baixas predomina sempre o efeito Beta 1 ( CO) com efeitos Alfa1 a serem anulados pelos Beta 2 CO, SVR, efeito variável vel na MAP Risco acrescido de arritmias Vasoconstricção esplâncnica superior à Nora e Dobuta em doses equipotentes

14 Agentes adrenérgicos rgicos Efedrina Semelhante à adrenalina Actua em receptores Alfa e Beta, mas menos potente Leva à libertação de noradrenalina endógena Uso quase restrito à hipotensão pós p indução anestésica sica

15 Agentes adrenérgicos rgicos Dopamina Efeitos dose- dependente Até 2 ug/kg Kg/min ocorre activação de receptores Dopamina-1 1 dos leitos vasculares Renal, Esplâncnico,, Cerebral e Coronário rio Nesta dose, em alguns doentes pode resultar hipotensão importante por natriurese,, e aumento do débito d urinário rio desproporcionados ao esperado

16 Agentes adrenérgicos rgicos Dopamina Na dose de 5 a 10 ug/kg Kg/min também m activa os receptores Beta1 CO por aumento do SVR e tem efeitos variáveis veis na frequência cardíaca aca Em regra verifica-se uma subida ligeira da MAP

17 Agentes adrenérgicos rgicos Dopamina Doses > 10ug/Kg Kg/min tem efeito predominante Alfa do qual resulta vasoconstrição com aumento da SVR Em termos práticos a necessidade de progressão rápida r do suporte com Dopamina, é indicativa da necessidade de switch de vasopressor

18 Agentes adrenérgicos rgicos Dopamina A dose habitual varia entre 2 e 20 ug/kg Kg/min,, embora doses até 130 ug/kg Kg/min sejam por vezes utilizadas. Utilização clínica mais frequente na HipoTA consequente a sepsis e insuficiência cardíaca. aca.

19 Agentes adrenérgicos rgicos Dobutamina Não é um vasopressor é um inotrópico que causa vasodilatação Predominantemente Beta-1 1 tem efeito crono e inotrópico positivo, com redução da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Activação menos potente Alfa e Beta-2 resulta em alguma vasodilatação, favorecida pela vasodilatação reflexa do aumento do CO.

20 Agentes adrenérgicos rgicos Dobutamina É essencialmente utilizada na insuficiência cardíaca aca refractária ria à terapêutica médica m clássica e, no choque cardiogénico No choque séptico s não deve ser utilizada por rotina devido ao risco de hipotensão.

21 Agentes adrenérgicos rgicos Isoproterenol Primariamente um agente crono e inotrópico positivo, e não um vasopressor. É um activador Beta-1, mas tem efeito predominante cronotrópico positivo A sua utilidade clínica está limitada às s situações em que a HipoTA seja devida a bradicardia.

22 Vasopressores não adrenérgicos e inotrópicos Inibidores da fosfodiesterase Inibidores da NO sintase Vasopressina Sensibilizadores de canais de cálcioc inodilators - Levosimendan Análogos do BNP- Nesiritide

23 Inibidores da NO sintase O NO parece ter um efeito Major na vasodilatação do choque sépticos A L-NMMA L demonstrou um efeito dose dependente na elevação das SVR No entanto verificou-se concomitante descida do CO e frequência cardíaca aca refractários rios à associação com noradrenalina. Papel clínico a estabelecer!

24 Inibidores da fosfodiesterase Milrinona e amrinona Têm efeito inotrópico e vasodilatador São utilizados essencialmente na insuficiência cardíaca refractária à terapêutica clássica Teoricamente seriam menos arritmogénicos que a Dobutamina Devido ao efeito vasodilatador estão contra-indicados quando há hipotensão

25 Vasopressina Inicialmente utilizada apenas na diabetes insípida e na hemorragia de varizes esofágicas, parece ter utilidade no choque séptico refractário. Alguns estudos mostraram que no choque refractário, a sua associação à terapêutica com noradrenalina revertia mais eficazmente a vasoplegia do choque séptico. Papel clínico ainda a definir

26 Sensibilizadores dos canais de cálcio Efeito inotrópico e vasodilatador Mecanismo de acção inovador Pouca experiência em Medicina Intensiva LEVOSIC

27 Vasopressores não adrenérgicos NESIRITIDE Péptido natriurético tico tipo B (Brain( Brain) recombinante humano Tem efeito vasodilatador, diurético e natriurético tico Efeito mediado pelos receptores A do péptido ptido natriurético tico nos rins, musculo liso vascular, supra-renais renais e endotélio lio. Não tem efeito inotrópico

28 Vasopressores não adrenérgicos NESIRITIDE Reduz a aldosterona sérica e inibe a renina plasmática Está indicado na IC Classe IV Diminui a mortalidade aos 6 meses quando comparado com o uso de dobutamina Contraindicado no choque cardiogénico.

29 Complicações do uso de vasopressores e inotrópicos Hipoperfusão (SVR>1300) Disrritmias Isquemia miocárdica Efeitos locais Hiperglicemia

30 Contra-indicações do uso de vasopressores e inotrópicos Feocromocitoma Dobutamina na estenose subaóritca hipertórofica rofica Terapêutica concomitante com IMAO s

31 Controvérsias do uso de vasopressores e inotrópicos Falta de estudos que fundamentem a sua utilização em Medicina Intensiva Dose renal de dopamina Critérios rios de opção entre os diferentes vasopressores (?) Potencial benefício de CI supranormal Uso de vasopressores na sepsis