ECOCARDIOGRAMA NO PACIENTE GRAVE

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1 ECOCARDIOGRAMA NO PACIENTE GRAVE XIII CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTENSIVA DRA. VIVIANE CORDEIRO VEIGA Hospital Beneficência Portuguesa São Paulo - Brasil

2 Indicações Instabilidade hemodinâmica Tamponamento cardíaco Dissecção de aorta Insuficiência valvar aguda Complicações do IAM Sepse

3 Local Do Exame Exame realizado à beira do leito Recuperação cardíaca, UTI (CTI)

4 Condições Do Exame Acesso ao paciente - Respirador artificial - Bombas de infusão - Balão intra-aórtico - Coração artificial - Aparelho de hemodiálise - Desfibrilador

5 Condições Do Exame Acesso ao tórax do paciente - Paciente em decúbito dorsal horizontal - Paciente com curativos - Paciente com drenos - Paciente com respirador artificial - Paciente com cateter de PA média - Paciente com cateteres para acesso venoso - Pacientes com sondas vesical e nasogástrica - Paciente com inúmeros eletrodos

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10 Cortes Ecocardiográficos Apical Subcostal Paraesternal Supraesternal Intermediários

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16 Ecocardiograma Transesofágico Na impossibilidade de se obter as imagens ecocardiográficas ao exame transtorácico.

17 Indicações de Ecocardiograma Transesofágico em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo Choque de etiologia indeterminada: diferenciação entre choque cardiogênico (infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar, tamponamento cardíaco) e hipovolemia.

18 Indicações de Ecocardiograma Transesofágico em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo Cardiopatia definida evoluindo com instabilidade hemodinâmica: infarto agudo do miocárdio com choque ou edema agudo de pulmão verificação do grau de disfunção ventricular esquerda ou de complicações mecânicas corrigíveis cirurgicamente (comunicação interventricular, ruptura de papilar, etc); insuficiência mitral: avaliação da causa (rotura de cordoalha por endocardite, etc) e da severidade; disfunção de prótese valvar: mecanismo e severidade

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20 Indicações de Ecocardiograma Transesofágico em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo Esclarecimento de dor torácica (isquemia miocárdica, dissecção aórtica, tromboembolismo pulmonar, pericardite)

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22 Indicações de Ecocardiograma Transesofágico em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo Pesquisa de fonte embolígena (embolia cerebral ou periférica) Exclusão ou caracterização de componente cardiogênico na sepses e na síndrome do desconforto respiratório do adulto Hipoxemia inexplicada (possibilidade de shunt direitaesquerda a nível atrial por forame oval patente e hipertensão atrial direita) Febre de origem não esclarecida: possibilidade de endocardite nos pacientes com múltiplas vias de entrada (cateteres, sondas) e manipulações (hemodiálise, etc).

23 Range and prevalence of cardiac abnormalities in patients hospitalizad in a medical ICU Objetivo: Identificar a prevalência de anormalidades cardíacas de base em pacientes hospitalizados em UTI clínica com patologia aguda não cardíaca. Métodos: 500 pacientes consecutivos admitidos na UTI clínica de Hospital Universitário Terciário com diagnóstico não cardíaco realizaram Ecodopplercardiograma Transtorácico para avaliar a presença de alterações cardíacas ocultas. Bossone E et at.chest 2002;122(4):1121-3

24 RESULTADOS 36% apresentavam anormalidades cardíacas. Dos 67 pts.que se suspeitava clínicamente ter alterações cardíacas significantes, 39(58%) apresentavam ao ECO 1 ou + anormalidades cardíacas. Alterações cardíacas não eram clínicamente suspeitas em 130 dos 169 pts que apresentavam ao ECO 1 ou + anormalidades cardíacas (77%). Não houve correlação entre a presença de anormalidades cardíacas e mortalidade, porém o tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar foi maior nos pts. com anormalidades cardíacas

25 Diagnostic and therapeutic implications of transesophageal echocardiography in medical ICU patients with unexplained shock, hypoxemia, or suspected endocarditis. Objetivo: Avaliar as implicações diagnóstica e terapêutica do Eco Transesofágico (ETE) em pacientes (pts) em UTI clínica Métodos: Estudo comparativo prospectivo do resultado do ETE com Eco Transtorácico (ETT) em 61 pts com choque, hipoxemia severa de causa não explicada ou suspeita de endocardite. Slama MA et al. Intensive Care Med 1996 Sep;22(9):916-22

26 Resultados 21 pts(34%) ETE similar ao ETT ; 13 pts(21%) ETE excluiu o diagnóstico suspeito ; 7 pts(12%) ETE revelou novo diagnóstico menor ; 8 pts(13%) ETE revelou novo diagnóstico maior não implicando mudança no tratamento ; 12 pts(20%) ETE revelou novo diagnóstico maior implicando mudança imediata no tratamento 5 pts encaminhados para tratamento cirúrgico por insuficiência mitral aguda(2), abscesso valvar(2) e hematoma comprimindo AE(1) ; desmame e descontinuação de pressão expiratória positiva em 2 pacientes em ventilação mecânica com CIA, prescrição de antibióticos em 3 pts com endocardite e prescrição de anticoagulantes em 2 pts com trombo no AE.

27 Diagnostic Usefulness and Impact on Management of Transesphageal Echocardiography in Surgical Intensive Care Units Métodos: Estudo prospectivo com 115 pts. de UTI 52% no pós operatório recente de cirurgia cardíaca(32%) e não cardíaca(20%) submetidos a Ecocardiografia Transesofágica (ETE) Christian Bruch et at. Am J Cardiol 2003; 91:510-3

28 Indicações para ETE ETE útil 67% Instabilidade Hemodinâmica 36 % 17% Suspeita de TEP 5 % 16% Suspeita de Endocardite 6 % 11% Suspeita de Disfunção Valvar 11% Suspeita de Dissecção de Aorta 3 % 4 % 5% Fonte Embólica 3% Christian Bruch et al. Am J Cardiol 2003; 91:510-3

29 Achados Ecocardiográficos nos pts com Instabilidade Hemodinâmica Disfunção do VE 26% Hipovolemia 13% Tamponamento Cardíaco 7% Embolia Pulmonar 8% Disfunção Valvar Severa 5% Dissecção Aortica 7% Rotura da Aorta 3% Disfunção do VD 3% Função Cardíaca Normal 39%

30 ETE com impacto clínico em 50 (43%) pts. Vital em 12% (5 pts com tamponamento, 2 pts com rotura da aorta, 2 pts com dissecção aórtica, 5 pts com embolia pulmonar) Indicação Cirúrgica em 11 pts e intervencionista em 4 pts (3 pericardiocentese e 1 valvoplastia mitral por catéter-balão) Alteração do tratamento clínico em 35 pts hidratação endovenosa, introdução ou descontinuação de antibióticos, agentes inotrópicos e anticoagulantes

31 Ecocardiografia para Monitorização Hemodinãmica Pré-carga : Medida da área diastólica do VE no bidimensional diagnóstico de hipovolemia Débito Cardíaco : medida do fluxo pelo doppler através da valva aórtica

32 The hemodynamically unstable patient in the intensive care unit: hemodynamic vs. transesophageal echocardiographic monitoring Objetivo: Comparar os diagnósticos obtidos com a monitorização ecocardiográfica transesofágica (ETE) e a monitorização hemodinâmica em pacientes hemodinamicamente instáveis na UTI cirúrgica nas primeiras horas após cirurgia cardíaca, determinar a variabilidade inter-observador dos diagnósticos obtidos nas duas modalidades e avaliar o seu impacto. Método: Estudo prospectivo de coorte com 20 pacientes consecutivos hemodinamicamente instáveis, avaliados por 5 intensivistas clínicos para os dados hemodinâmicos e 5 ecocardiografistas para os dados do ETE. Costachescu T et al. Crit Care Med 2002 Jun;30(6):

33 Resultados: Concordância inter-observador para o diagnóstico inicial e evolutivo da instabilidade hemodinâmica significantemente maior no grupo ecocardiográfico do que no grupo hemodinâmica (p<0,001). As informações do ETE foram consideradas retrospectivamente essenciais em 34% e adicionais em 34% dos casos. Conclusão: A Monitorização Ecocardiográfica Transesofágica na UTI se associa a uma maior concordância inter-observador com relação ao diagnóstico e exclusão de causas de instabilidade hemodinâmica no pós operatório imediato de cirurgia cardíaca.

34 ICU echocardiography: should we use it in a heart beat? - editorials - intensive care unit Treinamento de intensivistas no manejo e interpretação do ETE bons resultados no estudo direcionado para a função contrátil regional e global do VE e VD, estado volêmico e derrame pericárdico após 8 a 10 sessões. Ketzler et al. Chest 2002

35 Hemodynamic Instability in Sepsis: Assessment by Doppler Echocardiography 1990 => Monitorização por Swan-Ganz substituída por monitorização ecocardiográfica transesofágica no choque séptico. Avaliação inicial na admissão e após cada intervenção hemodinâmica maior. Caracterizar o estado volêmico e a função contrátil do VE e VD American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Dec 1, 2003 Vieillard- Baron, e cols.

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