TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO AUTORIZAÇÃO. CIRURGIA DO OMBRO E COTOVELO

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1 Paciente: Atendimento: Prontuário: Idade: Convênio: Acomodação: Data do Atendimento: Médico Responsável: Especialidade: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO AUTORIZAÇÃO. CIRURGIA DO OMBRO E COTOVELO Procedimento de Emergência: Sim Não Serviço Médico responsável pelo encaminhamento: Serviço Médico Autônomo de Ortopedia. Este Termo de Consentimento Informado Autorização é destinado a registrar a diálogo e o entendimento prévio quanto ao seguinte procedimento: CIRURGIA DO OMBRO E COTOVELO, ARTROSCOPIA DO OMBRO, contendo informações sobre a cirurgia, os riscos, o uso de equipamentos/medicamentos/materiais, entre outros esclarecimentos pertinentes, sendo firmado entre o Médico assistente, representando o Serviço Médico Autônomo de Ortopedia, o(a) Paciente e/ou seu Representante Legal, para execução nas dependências do Biocor Hospital de Doenças Cardiovasculares Ltda. Explicado o procedimento acima e os atos médicos associados, de forma adequada à completa compreensão, o(a) Paciente e/ou Representante Legal dá(ão) o consentimento, declarando que: 1. Foi(ram) informado(a)(s) e está(ao) ciente(s) de que a CIRURGIA a ser executada é um procedimento invasivo para tratamento de doenças do aparelho locomotor, de grande complexidade e dependente da patologia (doença) do paciente a ser abordada, contando com a participação de vários profissionais médicos e paramédicos, exigindo incisões (cortes) cirúrgicos específicos, com dimensões diversas, sendo utilizado bisturi elétrico para cauterização de tecidos, além de diversos equipamentos inclusive para monitorização dos funções vitais, podendo, muitas vezes, utilizar técnicas de vídeo-artroscopia. A anestesia pode ser local, sedação ou anestesia geral, conforme a necessidade de cada caso e a indicação do médico anestesista. 2. O Médico explicou os riscos e as complicações do tratamento, inclusive em relação à medicação utilizada, estando entendido tratar-se de um ato médico realizado pela equipe de Ortopedia, sempre de acordo com a avaliação médica de cada caso, tendo sido expostas as terapêuticas alternativas. 3. Foi explicado que o procedimento implica riscos de ordens e graus variados e não há garantia, nem promessas de cura, pois o tratamento pode, inclusive, não oferecer resultados satisfatórios para a patologia (doença de base). Eventos adversos podem ocorrer, podendo ser graves e inesperados, bem como complicações clínicas, cirúrgicas e intercorrências relacionados ao tratamento, aos equipamentos, aos medicamentos utilizados e outros fatores, podendo incluir, mas não se limitando a: possibilidade de isquemia periférica do membro superior, problemas cardíacos (baixo débito, arritmias, bloqueios átrio-ventriculares, infartos, dissecção aguda da aorta); infecções; sangramento;reações secundárias; coágulos; perda de sensibilidade; perda de funcionalidade das extremidades superiores; paralisias; acidente vascular encefálico; dano cerebral (temporários ou permanentes );ataque cardíaco; fístulas e deiscência de saturas deficiências protéicas; anemia; tromboembolismo venoso (TEV);fraturas associadas; rigidez articular que pode dificultar a marcha; sangramento no canal medular com comprometimento da função motora e sensitiva; aumento da pressão dos compartimentos dos membros inferiores e superiores com conseqüente compressão vascular; risco de necrose tissular com necessidade eventual da fasciotomias múltiplas e até perda do membro, além da síndrome dolorosa regional complexa; alterações pulmonares que podem exigir o uso prolongado da assistência ventilatória mecânica e/ou drenagens ( pneumotórax e derrame pleural); alterações vasculares (renal,mesentérica, entre outras) com possibilidade de falência múltipla de órgãos; falhas de aparelhos (prótese e enxertos); escaras de decúbito (úlceras de pressão ); discrasias sanguíneas e hemorrágicas; lesões (temporárias e/ou definitivas) das funções; queimaduras do bisturi elétrico; necessidade de transfusões de sangue, e, inclusive, morte. As complicações podem ser imediatas ou aparecerem após meses e anos, inclusive

2 podem levar a procedimentos cirúrgicos, permanência no hospital superior à prevista e transfusão de sangue, entre outros. 4. Foi ainda esclarecido e entendido que a articulação do OMBRO, por características peculiares não permite o uso de torniquete pneumático para o controle do sangramento operatório, o que aumenta o risco de sangramentos e o risco da necessidade de transfusão sanguínea. Foi ainda devidamente esclarecido que durante a realização de procedimentos artroscópicos no ombro, rotineiramente será utilizado equipamento especial ARTROBOMBA para infusão de líquidos ou soluções sob pressão, no interior da articulação a ser operada, com objetivo de controlar o sangramento intra-articular. Tal equipamento poderá acarretar a formação de edemas volumosos (INCHAÇOS) na região do ombro, pescoço, mama e região torácica, com risco de compressão da traquéia ou outras estruturas nobres, podendo gerar dificuldades respiratórias e/ou de deglutição, sendo algumas vezes necessária maior permanência do paciente sob ventilação mecânica. Durante a realização de procedimentos cirúrgicos abertos ou artroscópicos na POSIÇÃO DE CADEIRA DE PRAIA, onde o paciente permanece assentado, extremamente utilizada nos procedimentos cirúrgicos realizados na região do ombro e cotovelo, são descritos casos de isquemia (falta de irrigação) cerebral com risco de seqüelas definitivas e/ou morte cerebral. 5. Além do mais, é entendido que muitos outros fatores interferem e influem no resultado do procedimento que varia de acordo com as condições físicas e clínicas do paciente, bem como por agentes diversos, próprios da natureza humana, como, para citar algumas: idade avançada, doença arteriosclerótica, hipertensão arterial, disfunção hepática e renal, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca descompensada aguda, presença de coágulos no coração ou outros locais, doenças pulmonares agudas ou crônicas, uso prévio de antiarrítmicos, portadores de marcapassos cardíacos ou outros dispositivos elétricos; infecção de qualquer espécie; alergias; tabagismo; alcoolismo; diabetes; obesidade; acidente vascular cerebral prévio; câncer; desnutrição; entre outros que podem surgir apenas na evolução do procedimento/tratamento. 6. É informado, também, que a internação prolongada, principalmente em ambiente de CTI, envolve riscos adicionais além daqueles próprios do tratamento de base do(a) Paciente. 7. Está claro que a doença que leva o paciente a internar-se em um CTI ou a necessidade do uso de substâncias anticoagulantes/trombolíticas apresenta ou pode ser necessário o uso de equipamentos / instrumentos de observação invasivos, além do bisturi elétrico, cânulas, cateteres, etc, que, por si só, representam riscos graves e às vezes imprevisíveis, podendo mudar rapidamente o quadro clínico deste paciente e determinar a alteração do procedimento original que requeiram a modificação ou extensão deste consentimento. Foram explicados em detalhes os riscos e benefícios associados com esse tipo de monitoramento, inclusive queimaduras. Pode ser necessário fracionar o procedimento cirúrgico em etapas, ou mesmo haver mudanças da técnica cirúrgica proposta no presente termo, ou até a suspensão da cirurgia em razão de variantes surgidas no pré ou no trans-operatório, variantes essas que podem não ser detectadas na avaliação pré-operatória, como por exemplo, febre, jejum inadequado, complicações anestésicas, variações anatômicas, etc. Neste ato são autorizadas as modificações ou extensões a este consentimento segundo o juízo profissional do médico assistente, de acordo com as circunstâncias e as necessidades, inclusive a conversão de técnica vídeo-artroscópica para artrotomia convencional (CIRURGIA ABERTA). 8. Está claro e entendido que os medicamentos que o paciente esteja fazendo uso podem interferir no tratamento, ocasionar complicações e provocar reações diversas, inclusive adversas. Assim, é entendido que o(a) Paciente e/ou Responsável deve(m) informar ao seu Médico todo e qualquer medicamento que tenha consumido, incluindo, dentre outros, aspirinas, medicamentos para resfriados, vitaminas, narcóticos, suplementos herbáceos, medicamentos para pressão ou outras drogas. 9. É entendido que ditos riscos são decorrência do próprio procedimento/tratamento, bem como da dinâmica da moléstia de base e das condições do(a) Paciente, não constituindo mau exercício profissional. 10. Foi(ram)informado(a)(s) pelo seu médico e está(ao) ciente(s) de que o (a) Paciente ficará com uma cicatriz que decorre de toda intervenção cirúrgica, podendo ocorrer a formação de quelóide ( cicatriz alta com forma de cordão, podendo gerar irritação local) ou ainda cicatrização hipertrófica, que não são estéticas e, independem da habilidade do meu médico, visto que dependem das características pessoais do(a) Paciente. 11. Para acompanhar a evolução do paciente, é necessária a realização de exames laboratoriais, radiológicos, entre outros. No Centro de Tratamento Intensivo os sinais vitais serão monitorados por equipamentos e procedimentos necessários para o tratamento, podendo determinar riscos adicionais àqueles já mencionados.

3 12. Foi(ram) informado(a)(s) pelo seu médico e está(ao) plenamente ciente(s) de que o tratamento proposto e autorizado pode necessitar de acompanhamento futuro, comprometendo-se o(a) paciente, durante todo o tratamento e mesmo após a alta médica, a seguir todas as orientações médicas transmitidas. 13. É entendido todo o conteúdo deste Termo e, também, é reconhecido que, como a medicina, o tratamento proposto não é uma ciência exata, mas sim de meio e que nenhuma pessoa fez qualquer promessa ou deu garantias quanto ao resultado do ato médico. 14. Sendo o momento oportuno, o paciente, pessoalmente ou seu representante legal, livre e espontaneamente, perguntou e recebeu todas as informações sobre o procedimento. 15. Por meio do presente é dado o consentimento e a autorização para transfusão e/ou administração de sangue e/ou seus componentes, assim como de medicamentos durante o tratamento e/ou hospitalização, quando os médicos assistentes entenderem necessário. É entendido que não garantias quanto à transfusão de sangue, seus componentes ou medicamentos. 16. É reconhecido que o paciente está de acordo que os médicos são contratantes independentes, não sendo empregados ou agentes do BIOCOR Hospital de Doenças Cardiovasculares Ltda., sendo que o hospital não controla a maneira ou os métodos com que os médicos executam seus procedimentos. Além do mais, é entendido que podem haver médicos alunos de programas de especialização nesse processo de atenção à saúde. 17. É entendido que na preparação para o procedimento poderá ser necessário modificar as instruções do(a) paciente. 18. O PACIENTE e/ou seu Representante Legal teve(tiveram) oportunidade para perguntar e pedir esclarecimentos sobre o procedimento e a anestesia, seus riscos, as opções e procedimentos alternativos, inclusive sobre a não realização do procedimento sugerido, declarando, neste ato, que foi(foram) satisfatoriamente respondidas as perguntas e prestados os esclarecimentos necessários, estando, também, cientes e de acordo com o(s) local(is) da cirurgia marcado(s) pelo médico assistente no desenho abaixo.

4 19. A assinatura no presente documento representa seu consentimento na realização do procedimento, uso dos medicamentos prescritos, exames, biopsias e comprometimento em seguir as orientações médicas, inclusive quanto ao seguimento do tratamento com equipe multidisciplinar. O(A) PACIENTE: Declaro ter recebido todas as informações deste Termo, que foi lido por mim e que entendo completamente o seu conteúdo e dou meu consentimento esclarecido para a realização do procedimento mencionado neste Instrumento. Nova Lima, de de. Paciente Responsável Legal O MÉDICO: Neste Termo certifico que o paciente foi: (a) completamente informado por um representante do Serviço Médico Autônomo de Ortopedia, em termos claros e compreensíveis, acerca da natureza do procedimento, do tratamento e das alternativas existentes, assim como das suas conseqüências, além dos riscos inerentes ou associados ao procedimento médico; e (b) que foi dada a autorização para a execução do ato médico em destaque.

5 Nova Lima, de de. Médico CRM/MG: As testemunhas abaixo assinadas presenciaram e participaram de toda a discussão relatada neste Termo. Testemunhas: Nome CI: CPF: Nome CI: CPF: