PRESENÇA DE DOENÇAS RELACIONADAS À OBESIDADE Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não. Níveis Usuais: Resultado: Sim Não Especificar: Sim Não Sim Não Sim Não

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1 Nome: Idade: Profissão: Idade de Início da Obesidade: Peso Atual: Altura: IMC: Hipertensão Arterial Diabetes Apnéia do sono Uso de CPAP nasal Hérnia de Disco Distúrbios osteoarticulares (Artropatia Grave) Sonolência diurna Dificuldades respiratórias PRESENÇA DE DOENÇAS RELACIONADAS À OBESIDADE Níveis Usuais: Medicações em uso: Índice de distúrbios respiratórios por hora: Resultado: Especificar: Especificar: PRESENÇA DE OUTRAS PATOLOGIAS ENDÓCRINAS ESPECÍFICAS Especificar: PRESENÇA DE DISTÚRBIOS COMPORTAMENTAIS Compulsões Etilismo Drogadição Tabagismo Especificar: CONDIÇÕES FÍSICAS/CLÍNICAS NÃO RELACIONADAS À OBESIDADE Cirrose Cardiopatias Insuficiência renal crônica Pneumopatias Outras PROCEDIMENTO INDICADO Cirurgia Proposta: Técnica Escolhida: Outros Comentários: Especificar:, / / FM-DMS-014, Rev. 002 Página: 1 de 9

2 Tipo de Cirurgia: TERMO DE CONSENTIMENTO Prezado Usuário, Os dados abaixo, visam orientá-lo (a), fornecendo-lhe informações sobre os procedimentos terapêuticos e os riscos que podem ocorrer em decorrência de CIRURGIA DE. Seu (sua) médico (a) está à sua disposição para esclarecer suas dúvidas. O momento ideal é agora, antes da realização da cirurgia. DECLARAÇÃO DO USUÁRIO Código Unimed/Cliente: Nome Usuário: Nome do Representante Legal Nome do Médico Nº Cédula de Identidade CRM Eu, usuário (a) da Unimed (ou seu representante legal), declaro, para os devidos fins e efeitos de direito que, em consulta realizada com o médico acima indicado tomei conhecimento que sou portador (a) da Doença descrita acima e fui notificado (a) pelo meu médico assistente das possíveis complicações que podem ocorrer em virtude do procedimento, quais sejam: Assinatura do Usuário ou responsável DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE Data: / / O procedimento descrito neste formulário, incluindo riscos, complicações, tratamentos alternativos, inclusive o não tratamento, bem como o prognóstico desta cirurgia foram por mim devidamente esclarecidos ao (a) usuário (a), ou a seu (sua) responsável legal, antes que este consentimento fosse assinado por ele (a). Assinatura do Usuário ou responsável Data: / / Assinatura e Carimbo do Médico (a) Data: / / FM-DMS-014, Rev. 002 Página: 2 de 9

3 Paciente: AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA Psiquiatria Psicologia O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de cirurgia (gastroplastia), visando redução do reservatório gástrico com objetivo de tratar a condição de obesidade. Neste contexto, solicitamos seu parecer, no âmbito da saúde Mental, sobre a realização da referida cirurgia, levando em consideração a existência ou não de transtorno mental, adição de álcool ou drogas, presente ou passado, associado (direta ou indiretamente) à obesidade, que possa ser agravado com a realização da mesma: bem como a adequada compreensão do significado da cirurgia a longo prazo e capacidade para seguir as orientações e recomendações médicas. O paciente está apto para a realização de cirurgia bariátrica? FM-DMS-014, Rev. 002 Página: 3 de 9

4 Paciente: AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA Nutrólogo Nutricionista O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de cirurgia (gastroplastia), visando redução do reservatório gástrico com objetivo de tratar a condição de obesidade. Neste contexto, solicitamos seu parecer, quanto às condições nutricionais do paciente e seu adequado entendimento do tratamento cirúrgico e capacitação para adequar-se as condições dietéticas e nutricionais após o tratamento cirúrgico. O paciente está apto para a realização de cirurgia bariátrica? FM-DMS-014, Rev. 002 Página: 4 de 9

5 Paciente: AVALIACAO ESPECIALIZADA O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de cirurgia (gastroplastia), visando redução do reservatório gástrico com objetivo de tratar a condição de obesidade mórbida. Neste contexto, solicitamos seu parecer, no âmbito da sua especialidade sobre a co-morbidade que condiciona a indicação cirúrgica, visto o IMC do paciente ser > 35 e < 40. Co-morbidade (fazendo-se acompanhar dos resultados comprobatórios) O paciente está apto para a realização de cirurgia bariátrica? FM-DMS-014, Rev. 002 Página: 5 de 9

6 Paciente: AVALIACAO ESPECIALIZADA O paciente está apto para a realização de cirurgia bariátrica? FM-DMS-014, Rev. 002 Página: 6 de 9

7 ESSE LAUDO DEVE SER PREENCHIDO POR MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA E TEM COMO FINALIDADE: 1. Confirmar a indicação clínica de cirurgia bariátrica; 2. Documentar a Intratabilidade Clínica; 3. Afastar as doenças endócrinas causadoras de obesidade; 4. Controlar metabolicamente os diabetes e dislipidemia para a cirurgia. 1. AVALIAÇÃO ENDOCRINOLÓGICA Nome Sexo Idade Código Profissão Estado Civil Idade de Início da Obesidade Hospital: Tratamentos Médicos realizados para Obesidade 2. CO-MORBIDADES Síndrome Metabólica (3 dos seguintes sinais: NCEP ATP III) Cintura Abdominal > 102 em homens e > 88 em mulheres HDL < 40 em homens e < 50 em mulheres Triglicerídeos > 150 PA > 130 / 85 Glicemia em jejum > 110 Época do Diagnóstico Intolerância a Glicose Diabetes 3. INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA 1 - Há quanto tempo acompanha a paciente? 2 - As consultas médicas são regulares? 3 - Medicamentos já utilizados na tentativa de emagrecer? 4 - Qual a indicação da Cirurgia? 5 - As contra-indicações foram descartadas? Tipo de Tratamento Atual: Insulina - Dose / tipo? Hipoglicemiante - Qual / dosagem? Anti-Hipoglicemiante - Dosagem? 6 - A família e o paciente foram informados dos riscos e benefícios comuns à cirurgia? Assinatura e Carimbo do (s) Médico (a)(s) Especialista em Endocrinologia FM-DMS-014, Rev. 002 Página: 7 de 9

8 Nome: Código: PERÍCIA MÉDICA - OBESIDADE MÓRBIDA Plano: Data da pericia: / / Hora: : Tratamento Proposto: Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida Hospital: Cirurgião: Data Prov. Cir.: 1. AVALIAÇÃO DE CRITÉRIOS IMC (Kg/m²): Idade: Sexo: Masculino Feminino Tempo de Evolução da Doença Inferior a 2 anos Igual ou superior a 2 anos Tratamentos Anteriores Co-Morbidades Endocrinopatias Causadoras de Obesidade Dietético Alternativo LAUDO Psicoterapia Medicamentosos MÉDICO ADEQUADO Hipertensão Arterial Diabetes Melittus : Quais? Artropatia Incapacitantes Hérnia de Disco Sintomática Apnéia do Sono Dependência de drogas e Álcool Técnica cirúrgica a ser Empregada Procedimentos Associados Justificados Nível de Compreensão e Aceitação da Proposta Cirúrgica e suas Implicações Fontes de Informação Capella Scoppinaro Colecistectomia Biópsia Hepática Banda Gástrica Outra Hernioplastia Incisional Outros Vídeo Laparoscópica Boa Razoável Ruim Médico Assistente Pós-Operado Familiar : Qual? Mídia Outros Distúrbio Psiquiátrico Informado em Relatório de Psiquiatra Tratamento? Laudos Anexados Avaliação Psiquiátrica / Psicológica Avaliação do Nutrólogo / Nutricionista Relatório Psiquiátrico Avaliação Endocrinologista / Clínico Outros FM-DMS-014, Rev. 002 Página: 8 de 9

9 CLIENTE PREENCHE CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OBESIDADE MÓRBIDA? Doutor(a): Médico perito CREMESC: Eu, do parecer do Médico Perito. estou ciente Assinatura do Cliente Data: / / FM-DMS-014, Rev. 002 Página: 9 de 9