Processo da Entrevista e Coleta de Dados (Semiologia e Semiotécnica)

Transcrição

1 FACULDADE ALFREDO NASSER INSTITUTO CIÊNCIAS DA SAÚDE - ICS CURSO DE ENFERMAGEM Processo da Entrevista e Coleta de Dados (Semiologia e Semiotécnica) Profª. Alyne Nogueira AGOSTO, 2012 PROCESSO DE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM Levantamentos de dados (hipótese) Diagnóstico Planejamento Implementação Avaliação (evolução)

2 Construção de Instrumento de Coleta de Dados COLETA DE DADOS OU LEVANTAMENTO DE DADOS DO PACIENTE Denominada: História de Enfermagem ou Avaliação Inicial correspondente ao levantamento de dados do método científico Objetivo Identificar e Obter informações pertinentes sobre o paciente Fundamental para todo desenvolvimento do processo de enfermagem Constitui o alicerce no qual se baseiam as etapas seguintes Construção de Instrumento de Coleta de Dados COLETA DE DADOS OU LEVANTAMENTO DE DADOS DO PACIENTE Todas as decisões quanto ao diagnóstico, intervenção de enfermagem e avaliação dos resultados baseados na coleta de dados APÓS A COLETA Validação dos dados Organização dos dados Relato e registro desses dados

3 Construção de Instrumento de Coleta de Dados COLETA DE DADOS OU LEVANTAMENTO DE DADOS DO PACIENTE INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Devido a importância da Coleta do dados inúmeras propostas de instrumentos de coleta de dados Com variações de forma, conteúdos, visando a obtenção de dados Enfermagem não há um Instrumento de Coleta de Dados universalmente aceito Deve descrever as características dos indivíduos e suas respostas ao estado de saúde Refletir um pouco a cultura da instituição em que ele será utilizado Demonstrando a filosofia de trabalho adotada (teorias) Construção de Instrumento de Coleta de Dados INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - ETAPAS Identificação Informações sobre a doença e tratamento Hábitos Exame Físico Aspectos Psicossociais Dados específicos de cada área

4 Construção de Instrumento de Coleta de Dados INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - ETAPAS IDENTIFICAÇÃO Tem como objetivo registrar todos os dados que identifiquem o paciente Nome, idade, leito, profissão, estado civil, diagnóstico médico Construção de Instrumento de Coleta de Dados INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - ETAPAS INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO Situar o enfermeiro quanto ao quadro patológico atual do paciente Fatores que afetam as condições de saúde ou contribuam para o surgimento de doenças - Ambientais - Sociais - Características pessoais - Comportamentos e hábitos Conhecimento sobre o problema de saúde e Auto-cuidado

5 Construção de Instrumento de Coleta de Dados INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - ETAPAS HÁBITOS Aspectos no nível biológico e psicossocial Capazes de influenciar na assistência Exijam intervenções específicas do enfermeiro o do paciente na internação ou alta EXAME FÍSICO Mensuração de sinais vitais, perímetros, estatura e peso Dados da inspeção, palpação, percussão e ausculta Identificação de sinais e sintomas normais e anormais em todos os sistemas Construção de Instrumento de Coleta de Dados INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - ETAPAS ASPECTOS BIOPSICOSSOCIAIS Dados referente a interação social Resolução de problemas, apoio espiritual Suporte Financeiro Conhecimento sobre o problema de saúde e Auto cuidado Mudanças percebidas no humor e nos sentimentos após o problema de saúde

6 Construção de Instrumento de Coleta de Dados INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - ETAPAS DADOS ESPECÍFICOS DE CADA ÁREA Complementação de dados da sua área de especialidade Construção de Instrumento de Coleta de Dados Coleta de Dados A CONSTRUÇÃO DE INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS PROCESSO DINÂMICO CONSTANTE AVALIAÇÃO DO QUE ESTÁ EM USO ADEQUANDO AS MUDANÇAS DO MODELO DA SAE E AS CARACTERÍSTICAS E NECESSIDADES DA CLIENTELA, DA EQUIPE DE ENFERMAGEM E TAMBÉM AS MUDANÇAS NOS PROCESSOS DE TRABALHO ADORADOS PELA INSTITUIÇÃO.

7 Coleta de Dados Lacunas na coleta e na formulação do diagnóstico falhas no instrumento de coleta de dados COLETA DE DADOS OBSERVAÇÃO, ENTREVISTA E EXAME FÍSICO. Enfermeiro habilidades técnicas exame físico, compreensão de patologia clínica, fisiologia normal, diagnóstico por imagem e exames análise crítica dos dados coletados Enfermeiro sensibilidade e observação perceber questões de cunho emocional, psicológico e espiritual. Entrevista

8 Entrevista Instrumento de investigação para coletar informações? Forma de estabelecer um relacionamento? Entrevista OBJETIVOS DA ENTREVISTA DE ENFERMAGEM Estabelecer contato Desenvolver um relacionamento caracterizado pela confiança mútua Levantar dados importantes que irão guiar a assistência

9 Entrevista ENTREVISTA COMPREENSIVA Proporciona a compreensão de como é a pessoa Como paciente encara o processo saúde e doença Perspectivas do paciente em relação ao cuidado Como o paciente pode participar do plano de cuidados estabelecido pelo enfermeiro Entrevista ENTREVISTA COMPREENSIVA Mais do que um diálogo organizado entre duas pessoas EXIGE HABILIDADES DO ENFERMEIRO Saber ouvir e entender Saber explorar os dados que o paciente traz Demonstrar interesse e conhecimento Receptivo e estabelecer comunicação com o paciente (a vontade para responder as perguntas)

10 Entrevista Enfermagem Entrevista Instrumento efetivo no desenvolvimento da prática profissional Enfermeiro deve saber que a coleta de dados não é feita somente nessa fase inicial, mas sim em qualquer contato com o cliente/família novos dados e validação Permite a leitura imediata das informações obtidas pela comunicação verbal e não-verbal COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL

11 Entrevista Possibilita o esclarecimento para enfermeiro/ paciente daquilo que está sendo dito (o paciente entende o que falo e paciente faz perguntas e tira dúvidas) Entrevista PROCESSO COMPLEXO Exige preparo técnico e desenvolvimento de habilidades para realizar com segurança Disposição interna por parte do enfermeiro para querer compreender como é esse paciente Sempre seremos principiantes em uma entrevista mudança constante das pessoas a serem entrevistadas e ambiente Entrevista BARREIRAS NA ENTREVISTA Dificuldades emocionais defesas e valores pessoais Quanto menos defensivo fomos comunicação efetiva paciente deixará de lado suas defesas Enfermeiro não pode impor seu valores cliente pode sentir-se ameaçado e criará uma barreira Necessidade de aprender a ouvir antes de julgar ou negociar algo com o paciente Enfermeiro não deve impor sua autoridade, pois o afastará do cliente omissão de informação Autoridade Empregá-la prevalecendo um senso de igualdade, respeito, dignidade e importância entre dois seres humanos

12 Entrevista SUGESTÕES o Enfermeiro autêntico e verdadeiro paciente expressa seu verdadeiro eu e que será aceito sem preconceito ou julgamentos indesejáveis o Falar somente o necessário ouvir mais atentamente o que o cliente tem a dizer o Evitar interromper o cliente durante suas colocações o Ofereça respostas claras e adequadas à compreensão e às perguntas do cliente Entrevista FASES DA ENTREVISTA Preparação Rever informações disponíveis no prontuário do paciente Ambiente tranquilo (sempre que possível)

13 Entrevista FASES DA ENTREVISTA Orientação / Introdução Familiarização com o cliente Apresentação do enfermeiro Informar objetivos da entrevista Entrevista FASES DA ENTREVISTA Trabalho / Corpo da Entrevista Investigação das dimensões de saúde do paciente Uso do roteiro de coleta de dados (exame físico) Pode-se iniciar a entrevista com pergunta aberta: Como o senhor está se sentindo? De maneira gradativa utiliza-se perguntas fechadas direcionar a abordagem Cuidado com o roteiro anotações

14 Entrevista FASES DA ENTREVISTA Término/ Fechamento Informar ao cliente que a entrevista está chegando ao final, caso o cliente quiser informar algo que julgue relevante Resume as informações coletadas Problemas, diagnósticos e os objetivos do tratamento confirmados com o cliente Explicar como os outros contatos acontecerão Entrevista FATORES QUE INTERFEREM NA COLETA DE DADOS Habilidades técnicas e interpessoais (qualidade da execução) Conhecimento (capacidade de interpretar dados, desenvolver o raciocínio clínico, busca de novos dados) Crenças e valores Referencial teórico-filosófico Habilidade de relacionamento interpessoal (comunicação verbal, nãoverbal e ambiente interno)

15 Obrigada!! Referências Barros, ABL. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010 Potter P, Perry A. Semiologia em Enfermagem. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.