Conflitos de interesse

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Juan Bentes
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TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda Rodrigo Luís Barbosa Lima Médico

Pulmonar do Hospital Júlia Kubitscheck BH- MG Conflitos de interesse Aula remuneradas para os

Laboratório Bayer Participação em evento médico internacional promovido pelo Laboratório Actelion

1 TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda Rodrigo Luís Barbosa Lima Médico pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor BH MG Preceptor do Ambulatório de Circulação Pulmonar do Hospital Júlia Kubitscheck BH- MG Conflitos de interesse Aula remuneradas para os Laboratórios Actelion e Pfizer Participação em evento médico internacional promovido pelo Laboratório Bayer Participação em evento médico internacional promovido pelo Laboratório Actelion Circulation. 2011; 123: Mortalidade? 9.2% tratados 25.2% não tratados Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18:

CHEST 2002; 121:877 905 Por que estratificar?

2 CHEST 2002; 121: Por que estratificar? Questões clínicas relacionadas à estratificação: Local do tratamento: Domiciliar Hospitalar Agressividade do tratamento: Anticoagulação Trombólise/embolectomia Estratificação inicial: ICOPER Mortalidade 52,4% < 90 mmhg 14,7% normotensos Circulation 2006;113:

Estratificação Avançada: Escores clínicos: 15.

multicêntrico Baixo risco PESI I-II Hospital < 24h X

recorrente em 90d Segurança: sangramento em 14 e 90 d

3 Estratificação Avançada: Escores clínicos: pacientes 186 hospitais Pensilvânia PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) AJRCCM. 2005;172: ECR aberto, não inferioridade, multicêntrico Baixo risco PESI I-II Hospital < 24h X hospital 5d: enoxaparina AVK Desfecho primário: TEV recorrente em 90d Segurança: sangramento em 14 e 90 d e mortalidade em 90 dias Margem de não inferioridade= 4% N= 344 pcts Lancet 2011; 378:

Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389 Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389 Chest. 2012;141:916-922 N= 526 pctes.

4 Arch Intern Med. 2010;170: Arch Intern Med. 2010;170: Chest. 2012;141: N= 526 pctes. Mortalidade 30 dias= 7,6% Desfecho 1º: mortalidade em 30 dias Desfecho 2º: mortalidade recorrência TEV não-fatal sangramento não-fatal Chest. 2012;141:

1386 89 European Heart Journal (2008) 29, 1569

5 Estratificação avançada: Achados de imagem: Ecocardiograma N= 2392 pctes Lancet 1999; 353: European Heart Journal (2008) 29, estudos. N= 1249 pctes Critical Care 2011, 15:R103 5

Estratificação avançada: Achados de imagem: AngioTC

critérios de disfunção de VD na angiotc Desfecho:

clínica em 30d VPN=97% VPP=09% European Heart

avançada: Marcadores bioquímicos 13 estudos 1132

6 Estratificação avançada: Achados de imagem: AngioTC 0,86 (0,82-0,91) EMC: N= 457 pctes 303 pctes c/ critérios de disfunção de VD na angiotc Desfecho: mortalidade ou det. clínica em 30d VPN=97% VPP=09% European Heart Journal (2011) 32, Estratificação avançada: Marcadores bioquímicos 13 estudos 1132 pctes 51% c/ elevação Desfecho: 30d Am J Respir Crit Care Med 2008;178: Critical Care 2011, 15:R103 6

7 Estratificação avançada: Marcadores bioquímicos CHEST 2009; 136: CHEST 2009; 136: Estratificação avançada: European Heart Journal (2012) 33,

8 Conceitos emergentes: combinação de marcadores Pontuação de 0-41 pts 6= classe I- risco baixo 7-17= classe II- risco interm. 18= classe III- risco alto 570 pctes com TEP ECO, BNP e Trop I Eventos em 30 d: 1) Morte 2) Choque 3) Recorrência de TEV Am J Respir Crit Care Med 2010;181: Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Marcadores de Risco Disfunção VD Injúria Miocárdica Terapêutica Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Trombólise ou embolectomia Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18): TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR GERAIS Prevenir a morte Reduzir a morbidade do evento agudo Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica ESPECÍFICOS OBJETIVOS Prevenir a extensão local do trombo Prevenir que o trombo embolize Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias Incidência aceitável de sangramento 8

9 Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Paciente grave Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Marcadores de Risco Disfunção VD Injúria Miocárdica Terapêutica Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Trombólise ou embolectomia Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18): TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR Trombolíticos PONTOS POSITIVOS Acelera a lise do trombo Apressa a reperfusão do tecido pulmonar Reverte a falência do ventrículo direito DÚVIDAS Diminui a mortalidade? Diminui a recorrência da EP? Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica? Eficácia do trombolítico na instabilidade hemodinâmica ECR unicêntrico (México) SK 1,5 milhão UI seguida por HNF HNF PTTa 2-2,5 X controle Estudo interrompido com N=8 Mortalidade com HNF: 100% (4 em 4) 3 necrópsias= TEP. Óbitos em até 3h da admissão Mortalidade com SK: 0 (sem mortalidade após 2 anos) J Thromb Trhombol 1995;2:227 9

Circulation. 2004; 110:744-749. Todos estudos randomizados, comparam trombolítico com heparina em pacientes com EP aguda. 11 estudos com 748 pac.

embolia pulmonar aguda. Um benefício é sugerido nos doentes com maior risco de recorrência ou morte. RR=0.20; 95% CI, 0.19-0.22 RR=0.10; 95% CI, 0.08-0.13 RR= 0,31; IC95%, 0,30-0,32 p<.

(2012) 125, 465-470 Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Paciente estável Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Marcadores de Risco Disfunção VD

10 Circulation. 2004; 110: Todos estudos randomizados, comparam trombolítico com heparina em pacientes com EP aguda. 11 estudos com 748 pac. Conclusão: Dados atualmente disponíveis não fornecem evidência de um benefício da terapia trombolítica, em comparação com a heparina, no tratamento inicial de pacientes não selecionados com embolia pulmonar aguda. Um benefício é sugerido nos doentes com maior risco de recorrência ou morte. RR=0.20; 95% CI, RR=0.10; 95% CI, RR= 0,31; IC95%, 0,30-0,32 p<.0001 Dados do Nationwide Inpatient Sample: - Pctes internados de de pctes com diagnóstico de TEP - Instabilidade hemodinâmica = choque ou VM The American Journal of Medicine (2012) 125, Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Paciente estável Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Marcadores de Risco Disfunção VD Injúria Miocárdica Terapêutica Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Trombólise ou embolectomia Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):

$Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável Heparina não fracionada IV. Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Fondaparinux. Novos anticoagulantes?$

11 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável Heparina não fracionada IV. Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Fondaparinux. Novos anticoagulantes? Considerando o alto índice de mortalidade nos pacientes não tratados o tratamento anticoagulante deve ser iniciado no paciente com forte suspeita clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica Lancet. 1960; 1: Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável Heparina não-fracionada: Insuficiência renal grave (Clearance creatinina < 30 ml/min); Risco alto de sangramento; Pacientes de alto risco (hipotensos) Obesos, desnutridos, idosos (questionável) 11

12 Ann Intern Med. 2004; 140: pacientes com EP de baixo risco ou assintomáticos. A analise final demonstrou que o tratamento com HBPM foi pelo menos tão eficaz quanto HNF em relação a taxa de recorrência do TEV e pelo menos tão seguro em relação a hemorragia grave. Todas as causas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos. Estudo randomizado, aberto, 2213 pac. com EP sintomática comparando eficácia e segurança da fondaparinux com HNF. 5,0 mg 50 kg 7,5 mg kg 10,0 mg 100 kg Conclusão: fondaparinux SC uma vez ao dia, sem monitorização, é tão efetiva e segura quanto a HNF no pac. com EP hemodinamicamente estável. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável E o conceito de monoterapia oral??? European Heart Journal (2012) 33,

N Engl J Med. 1992; 327:1485-9. Estudo randomizado, duplo cego comparando eficácia e segurança da heparina IV continua acenocumarol com acenocumarol sozinho no tratamento da TVP no domicilio.

13 N Engl J Med. 1992; 327: Estudo randomizado, duplo cego comparando eficácia e segurança da heparina IV continua acenocumarol com acenocumarol sozinho no tratamento da TVP no domicilio. Objetivo primário: confirmar extensão assintomática ou recorrência do TEV durante 6 mese de seguimento Pacientes Eventos sintomáticos % Extensão assintomática TVP % Heparina Acetocumarol 60 6,7 8,2 Acetocumarol ,6 P = 0,058 <0,001 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável A anticoagulação rápida só pode ser alcançada com anticoagulantes parenterais. ECR, aberto, de não inferioridade N= 4832 pctes Rivaroxaban 15 mg BID por 3 sem 20 mg MID Enoxaparina dose ajustada de AVK por 3, 6 e 12m Desfecho 1º: recorrência de TEV Desfecho de segurança: sangramento maior ou sangramento clinicamente relevante não maior ou N Engl J Med 2012;366:

14 HR=1,12; IC 95%, (0,75-1,68) HR= 0.90; 95% CI, (0.76 to 1.07) HR=0.49; 95% CI, ( ) N Engl J Med 2012;366: Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Paciente estável Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Marcadores de Risco Disfunção VD Injúria Miocárdica Terapêutica Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Trombólise ou embolectomia Trombólise??? Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):

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