Embolia Pulmonar. Diagnóstico e Tratamento. André Casarsa Marques. Médico Rotina UCI Hospital Barra D`Or Médico HUGG-UNIRIO

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Pietra de Lacerda Fortunato
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1 Embolia Pulmonar Diagnóstico e Tratamento André Casarsa Marques Médico Rotina UCI Hospital Barra D`Or Médico HUGG-UNIRIO

2 Embolia Pulmonar Aspectos Epidemiológicos Incidência na população geral estimada em 100 a 200 por pacientes; internações\ano nos EUA Uma das maiores causas de morte em pacientes internados. Mortalidade 4 vezes maior quando o tratamento adequado não é instituído. 2 causa de morte súbita nos EUA Risco de recorrência é maior nas primeiras 2 semanas.

3 Embolia Pulmonar Fatores Predisponentes Idade > 65 anos TVP previa Neoplasia Pos op Cirurgia grande porte Imobilização prolongada Lesão medular

5 Probabilidade Pré-teste Thromb Haemost 2000; 83(3): Ann Inter Med 2006; 144(3):

6 Definindo risco... Alto Risco ( + 15% óbito precoce) Hipotensão Choque Moderado Risco (3 a 15% óbito) Dilatação, hipocinesia ou sobrecarga de VD no Eco Dilatação de VD na TC Elevação de BNP Troponina +

7 PESI - Escore Prognóstico Eur Heart J 2014; 35,

8 Classificação de Risco de Mortalidade Eur Heart J 2014; 35,

9 Definição Prognóstica Estratégia Terapêutica Käberich A, Management of Acute Pulmonary Embolism: Recent Evidence, New Guidelines. Rambam Maimonides Med J 2014;5 (4): e0040.

10 Embolia Pulmonar Diagnóstico Suspeita Clinica de TEP D Dimero, Troponina, BNP, ECG, Gasometria arterial Ecocardiograma Transtorácico + Doppler Venoso de MMII AngioTC Tórax + Fase Tardia Venosa (Abdome, pelve e coxa)

12 Embolia Pulmonar Como Tratar

Embolia Pulmonar Como Tratar Diagnóstico Clinico

VD Estabilidade hemodinâmica com Disfunção de VD

$VD\VE > 1,1) Instabilidade hemodinâmica$

13 Embolia Pulmonar Como Tratar Diagnóstico Clinico de TEP Estabilidade Hemodinâmica sem disfunção de VD Estabilidade hemodinâmica com Disfunção de VD (Eco com disf VD, BNP > 100, troponina +, Relação VD\VE > 1,1) Instabilidade hemodinâmica Anticoagulação Trombolise Intraarterial Trombolise Sistêmica

14 Paciente Estável Hemodinamicamente... Suporte Hemodinâmico e respiratório Acesso periférico Monitorização de sinais vitais Suplementação de oxigênio Risco de sangramento Beneficio da anticoagulação Anticoagulação com HNF ou HBPM (5 dias iniciais) HBPM semelhante a HNF, com < risco palquetopenia Idosos, obesos, baixo peso, Disfunção renal (Cl<30) Anticoagulaçao oral (coumarinico ou novos anticoagulantes) Anticoagulantes Orais Apixaban (Eliquis) Dabigatrana (Pradaxa) Endoxabana Rivaroxabana (Xarelto) Esquema Terapêutico 10 mg 12\12 horas por 7 dias e após 5 mg 12\12 horas 150 mg 12\12 horas 60 mg ao dia 15 mg 12\12 horas por 3 semanas e após 20 mg ao dia

15 Trombolizar...

16 Impacto do Tratamento Trombolítico na TEP Eficácia de Reperfusão: 1) Redução de Mortalidade 2) Melhora funcional precoce e em longo prazo Risco Hemorrágico: 1) Mortalidade 2) Perda funcional grave = Benefício Líquido ( Net Clinical Benefit )

17 Trombolitico

18 Limitações Gerais dos Ensaios Clínicos: Utilização de desfecho composto Sangramento como desfecho de segurança e não eficácia Subrepresentação de Idosos, mulheres, baixo peso e disfunção renal. Variedade nos critérios de sangramento maior.

19 Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute Pulmonary Embolism: Saves Lives but Underused. Registro Norte Americano: casos TEP instável Avaliação de letalidade 30% receberam trombólise Letalidade grupo TBL: - Geral=15% / Atribuída à TEP=8,4% Letalidade grupo não TBL: - Geral=47% (P<.0001) / Atribuída à TEP=42% (P<.0001) Am J Med May;125(5):465-70

20 Trombólise no TEP Submaciço 256 Pacientes sem hipotensão com disfunção de VD ou HAP (ECO / CAT direito) Heparina + Placebo X heparina + Alteplase Desfecho : Morte ou Deteriorização Clínica N Engl J Med 2002;347:

22 1005 pacientes / Tenecteplase X Heparina Normotensos com Disfunção de VD (ECO/ TC) e Elevação de Troponina Desfecho= Morte ou Piora hemodinâmica em 7 dias Impacto na piora hemodinâmica Aumento de Sangramento Extra-Craniano e AVE total N Engl J Med 370;15 april 10, 2014

24 16 estudos=2115 pc 8 estudos=1775 pacientes com TEP submaciço Redução de Mortalidade por todas as causas Aumento de eventos de sangramento Chatterjee S JAMA Jun 18;311(23):

25 Para 100 pac. Trombolizados: Evita 2 mortes \ 2 Recorrências de TEP Provoca 1 AVEH e 6 Sang. Maiores *

26 To Bleed or Not to Bleed? That is the Question...

28 Nenhum estudo demonstra diminuição da mortalidade para trombólise em pacientes com TEP submaciço, apenas melhora da disfunção de VD, mas sem benefício hemodinâmico a longo prazo CHEST 143 February \Point\Conterpoint Editorials

29 Trombólise em todos os Pacientes? Não! Para pc de Risco elevado e Risco Intermediário-Alto Classificar Risco (PESI ou spesi + Dados de Imagem e LAB) Considerar Risco hemorrágico e CI para trombólise Considerar Métodos Alternativos de Reperfusão Perspectiva futura para redução de doses

30 Evidências Diretrizes

31 Novas Perspectivas: Trombólise por Cateter 59 pacientes - TEP Risco intermediário CBT X Heparina Impacto na Melhora funcional do VD Não aumentou sangramento Circulation. 2014;129: )

Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial Results from a Prospective Multicenter Registry. Kuo, W. T., Banerjee, A., Kim, P. S.

32 Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial Results from a Prospective Multicenter Registry. Kuo, W. T., Banerjee, A., Kim, P. S., DeMarco, F. J., Levy, J. R., Facchini, F. R., Unver, K., Bertini, M. J., Sista, A. K., Hall, M. J., Rosenberg, J. K., DeGregorio, M. A. Abstract BACKGROUND: Systemic thrombolysis for acute pulmonary embolism (PE) carries up to a 20% risk of major bleeding, including a 2% to 5% risk of hemorrhagic stroke. We evaluated the safety and effectiveness of catheter-directed therapy (CDT) as an alternative treatment of acute PE. METHODS: One hundred one consecutive patients receiving CDT for acute PE were prospectively enrolled in a multicenter registry. Massive PE (n = 28) and submassive PE (n = 73) were treated with immediate catheter-directed mechanical or pharmacomechanical thrombectomy and/or catheter-directed thrombolysis through low-dose hourly drug infusion with tissue plasminogen activator (tpa) or urokinase. Clinical success was defined as meeting all the following criteria: stabilization of hemodynamics; improvement in pulmonary hypertension, right-sided heart strain, or both; and survival to hospital discharge. Primary safety outcomes were major procedure-related complications and major bleeding events. RESULTS: Fifty-three men and 48 women (average age, 60 years [range, years]; mean BMI, ± 7.20 kg/m2) were included in the study. The average thrombolytic doses were 28.0 ± 11 mg tpa (n = 76) and 2,697,101 ± 936,287 International Units for urokinase (n = 23). Clinical success was achieved in 24 of 28 patients with massive PE (85.7%; 95% CI, 67.3%-96.0%) and 71 of 73 patients with submassive PE (97.3%; 95% CI, 90.5%-99.7%). The mean pulmonary artery pressure improved from ± to ± mm Hg (n = 92) (P <.0001). Among patients monitored with follow-up echocardiography, 57 of 64 (89.1%; 95% CI, 78.8%-95.5%; P <.0001) showed improvement in right-sided heart strain. There were no major procedurerelated complications, major hemorrhages, or hemorrhagic strokes. CONCLUSIONS: CDT improves clinical outcomes in patients with acute PE while minimizing the risk of major bleeding. At experienced centers, CDT is a safe and effective treatment of both acute massive and submassive PE. Chest 2015 April 9 [Epub ahead of print].

33 Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus Anticoagulation vs Anticoagulation Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial Patrick Mismetti, Silvy Laporte, Olivier Pellerin, et al. Among hospitalized patients with severe acute pulmonary embolism, the use of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation compared with anticoagulation alone did not reduce the risk of symptomatic recurrent pulmonary embolism at 3 months. These findings do not support the use of this type of filter in patients who can be treated with anticoagulation JAMA. 2015;313(16):

34 Suspeita Clinica de TEP D Dimero, Troponina, BNP, ECG, Gasometria arterial Ecocardiograma Transtorácico + Doppler Venoso de MMII AngioTC Tórax + Fase Tardia Venosa (Abdome, pelve e coxa) Instabilidade Hemodinâmica (PA Sistólica < 90mmHg por 15min ou queda de 40mmHg durante a avaliação inicial ou necessidade de drogas vasoativas ou suporte ventilatório oupcr Estabilidade Hemodinâmica Estabilidade Hemodinâmica + Disfunção de VD (Eco +,Relação VD/VE > 1,1 na AngioTC, BNP > 100 ou Troponina + Anticoagulação Trombólise Médico responsável pelo paciente avalia o risco de se esperar pela intervenção arterial Trombólise Intra-arterial +- Implante de Filtro de Veia Cava Temporário

35 Embolia Pulmonar Diagnóstico e Tratamento Obrigado. André Casarsa Marques Médico Rotina UCI Hospital Barra D`Or andrecasarsa@globo.com

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