AVCI NA FASE AGUDA Tratamento clínico pós-trombólise. Antonio Cezar Ribeiro Galvão Hospital Nove de Julho

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1 AVCI NA FASE AGUDA Tratamento clínico pós-trombólise Antonio Cezar Ribeiro Galvão Hospital Nove de Julho

2 AVCI: suporte clínico inicial Assegurar ventilação adequada (S/N: intubar + VM) Hidratação adequada Exames gerais ECG Correção dos distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia) Controle pressórico: PA rigorosamente < 180 X 110 mmhg ( S/N: nitroprussiato ou labetalol) Jejum nas primeiras 24 hrs Profilaxia de TVP e TEP Fisioterapia motora e respiratória precoce.

3 Recomendações após a trombólise Transferir paciente do Pronto-atendimento para a UTI. Não utilizar antiagregante ou anticoagulante nas primeiras 24 hrs. Não realizar cateterização arterial ou punção venosa profunda nas primeiras 24 hrs. Não passar sonda vesical até 30 minutos do término do r-tpa; se possível não sondar nas primeiras 24 hrs. Evitar SNG ou SNE nas primeiras 24 hrs. Realizar TC de crânio, Hb, Ht, TP e TTPA entre hrs para controle evolutivo. Controle da pressão arterial Primeiras 2 horas: cada 15 minutos De 2 a 6 horas: cada 30 minutos De 6 a 24 horas: cada hora Manter níveis < 180 X 105 e evitar PAS < 140 Controle temperatura axilar: cada 2 horas; evitar hipertermia. Controle da glicemia 4/4 hrs S/N: protocolo de Insulina. Profilaxia de TVP/ TEP: compressão pneumática, meias elásticas.

4 Manejo das complicações após a trombólise HIPOTENSÃO ARTERIAL HEMORRAGIA CEREBRAL Infusão de cristaloides S/N: uso de drogas vasoativas Petequial (HT1= margem do infarto; HT2 = na área do infarto s/ efeito de massa) Intraparenquimatosa (HP1 = < 30% da área infartada; HP2 = > 30% com efeito de massa) Ocorrendo piora neurológica = aumento de 4 ptos do INH: -Suspender infusão r-tpa -TC de crânio urgente -Colher coagulograma completo -Infundir crioprecipitado, plasma fresco, plaquetas - Convocar NC para cogitar cirurgia REOCLUSÃO ARTERIAL Trombólise intra-arterial???

5 AVCI: investigação específica após atendimento de urgência Ressonância magnética Ecocardiograma (transesofágico se for o caso) Doppler de carótidas Doppler transcraniano Angiografia ( por RNM, Angio-CT ou digital) Líquor Pesquisa de trombofilia e vasculites

6 AVCI : investigação etiológica (classificação TOAST) Aterosclerose de grandes artérias (êmbolo artério-arterial quase sempre) Doença de pequenos vasos (infarto lacunar, HAS grave, DM) Cardioembólico Dissecção arterial cervical Trombofilias Vasculites Indeterminado

7 AVCI: profilaxia secundária ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS Aspirina: benéfica nas primeiras 48 hrs (325 a 500 mg/ dia) Clopidrogel: efeito demora alguns dias (dose de ataque? 300mg) Outros antiagregantes (Cilostazol, Triflusal, Dipiridamol) : sem estudos) ANTICOAGULANTES Heparina endovenosa e heparinas de baixo peso molecular: - pouco eficazes na fase aguda. - uso reservado para: ICTs de repetição, Trombose basilar, AVCI em progressão. AVCIs embólicos: heparina de baixo peso Warfarina. Novos anticoagulantes ( Dabigatrana, Rivaroxaban, Apixaban): - aprovados apenas para FA crônica não valvar.

8 AVCI: complicações na fase aguda Convulsões Ocorrem em 10% dos casos Sem indicação de tratamento profilático Edema cerebral (infartos extensos = AVCI maligno Geralmente no território da CM ou no cerebelo Máximo do 2º ao 5º dia Tratamento: -hiperventilação, diuréticos osmóticos, NaCl hipertônico - barbitúricos (eficácia discutível) - hipotermia (poucos estudos) -corticoides (não funcionam) -- craniectomia descompressiva ; DVP (hidrocefalia) Transformação hemorrágica Achado frequente quando visualizada RNM Minoria é sintomática Aumento de incidência após a trombólise Grandes hematomas : cirurgia depende do quadro clínico

9 CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA NO AVCI AGUDO Muito eficaz nos AVCIs cerebelares. Em AVCIs supratentoriais extensos: (território da cerebral média) - envolvimento de > 50% do território da CM. - sinais de herniação na neuroimagem. - idade < 65 anos (????). - volume 145 cm3 visto à RNM. - extensão: 12 cm ou mais.