A V C E A EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Transcrição

1 A V C E A EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA Reginaldo Aparecido Valácio Hospital Municipal Odilon Behrens Belo Horizonte, MG

2 RELEVÂNCIA Brasil, 2005: > Mundo, 2005: 5,7 milhões Países em desenvolvimento: 87% Matão, SP, : 108 casos/100 mil 31% mortos em 1 ano OMS 2005, Ministério da Saúde 2005; Minelli et al 2007

3 AVC, segundo a OMS (1978) Déficit neurologico 24h ou mais Nenhuma outra causa aparente além da vascular

4 AVC1: DÉFICITS NEUROLÓGICOS: DÉFICIT MOTOR EM DIMÍDIO: è hemiparesia ou hemiplegia è paralisia facial central unilateral DÉFICIT DE SENSIBILIDADE HEMIANOPSIA DISFUNÇÃO CEREBRAL SUPERIOR è afasia e déficit parietal DÉFICIT DE TRONCO CEREBRAL è ataxia, disartria, paralisia oculomotora

5 AVC: Causa vascular DOENÇA CEREBROVASCULAR Ataque Isquêmico Transitório (A I T) : < 24h AVC Hemorrágico: Intraparenquimatoso (15%) AVC Isquêmico: 85% Lacunar Grandes vasos Trombótico Múltiplos infartos cerebrais: Embólico Difuso cortical Cardíaca subcortical Arterial

6 TC: HEMORRÁGICO E ISQUÊMICO?

7 AVC AGUDO SUSPEITO: AVC ou AIT ou OUTRO? Localização Isquêmico ou hemorrágico Isquêmico: cardioembólico? Prognóstico R DESFECHOS DEPENDÊNCIA MORTE

8 PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E.S.F. FASE AGUDA REABILITAÇÃO

9 Causa vascular: DOENÇA CEREBROVASCULAR FATORES DE RISCO PREVENÇÃO Hipertensão arterial sistêmica Doença coronariana Fibrilação atrial Diabetes Hiperlipidemia Tabagismo Grande consumo de álcool Ateromatose carotídea assintomática

10 Pressão arterial e risco de morte por AVC Lancet 2002;360:

11 Benefícios do tratamento da HAS Antes dos 60 Depois dos 60 AVC: 42% DAC: 14% AVC: 40% DAC: 15% Mortalidade total: 20% Mortalidade cardiovasc: 33%

12 Benefícios do tratamento Pacientes com mais de 60 com hipertensão sistólica isolada (PAS ³160 mm Hg e PAD <90 mm Hg) Redução do risco de AVC: 36% Redução do risco de evento coronariano: 25% Ref: adapted from SHEP, SYST-EUR, STONE studies.

13 Efeitos dos anti-hipertensivos (Revisão sistemática de 354 ETRCs) Há um plateau na curva de doseresposta 80% do efeito hipotensor é atingido com metade da dose padrão Combinações de doses padrão tem melhores efeitos aditivos Law. BMJ 2003

14 Estimativa do risco cardiovascular Risco de evento fatal em 10 anos Women Men Non-smokers Smokers AGE Non-smokers Smokers Systolic blood pressure e (mmhg) (Total Cholesterol / HDL-Cholesterol) Ratio

15 Beta bloqueadores não são indicados como primeira linha em pacientes com 60 anos ou mais Canadian Hypertension Guidelines 2007

16 Anticoagulação oral na F.A. JAMA 2001; 285:

17 Anticoagulação Oral Iatrogenia Versus Perda de chances RNI < 2,0 - TR ROMBOSE F T F T F T RNI > 3,0 - SA ANGRAMENTO F T

18 Anticoagulação no HOB, BH, MG: tempo na faixa terapêutica por grupos etários TTR segundo grupo etário (n=171) 62,2 62,7 62,54 < >75 G L Barros Costa, 2008 Anos TTR

19 Anticoagulação no idoso Pouco utilizada Risco de hemorragia Controle ruim da anticoagulação Quedas: risco contra-indica anticoagulação? 300 quedas/ano Man-Son-Hing M et al. Arch Intern Med 1999 Idosos > 65 anos

20 A. I. T. A B Idade > 60: 1 PAS> 140 ou PAD>90 : 1 Podemos identificar os pacientes de alto risco? Lancet. 2007;369: C D D Motor: 2 Fala: 1 ³60min: min: 1 Diabetes: 1

21 Risco de AVC após um AIT: ABCD2 4 = admissão hospitalar Lancet. 2007;369:283-92, ESO 2008, NICE 2008

22 AVC AGUDO: MORTE OU DEPENDÊNCIA Clin Evid 2004; 12:1-5, Lancet 1997; 350:607-14

23 AVC AGUDO: MORTE OU DEPENDÊNCIA Ward N, 2006

24 AVC AGUDO: MORTE OU DEPENDÊNCIA Ward N, 2006

25 AVC AGUDO: UNIDADES DE AVC Cochrane Os pacientes com AVC que recebem o cuidado organizado em uma unidade de AVC têm maior probabilidade de estarem vivos, independentes, e morando em casa um ano após o evento. Os benefícios foram mais aparentes nas unidades geograficamente definidas The Cochrane Library, 2, 2005.

26 UNIDADE DE AVC: MORTE OU DEPENDÊNCIA Cuidado agudo, reabilitação, combinado 23 estudos OR: 0.78 (IC 95%: 0.68 to 0.89); P= NNT 21 (IC95%: 13-63) Sobreviver: NNT de 33 Independência: NNT de Clin Evid 2004; 12:1-5 The Cochrane Library, 2, 2005.

27 UNIDADE DE AVC: Média permanência 6 dias (agudo) Sem dano identificável Sem aumento de custo ou permanência NENHUM CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Clin Evid 2004; 12:1-5 The Cochrane Library, 2, 2005.

28 UNIDADE DE AVC: COMPONENTES Equipe multidisciplinar, reuniões regulares Avaliação e monitorização Protocolos de abordagem de problemas comuns Reuniões regulares Reabilitação precoce Envolvimento de familiares e cuidadores Clin Evid 2004; 12:1-5 The Cochrane Library, 2, 2005, Age and Ageing 2002;31:

29 UNIDADE DE AVC: pré-requisitos (EUSI 2003) Cerebrovasc Dis 2003;16: TC 24h, ECG, Laboratório Diretrizes e protocolo operacional Cooperação entre neurologistas, clínicos e equipe de reabilitação Enfermagem bem treinada Equipe voltada para a reabilitação precoce Garantia de continuidade do cuidado (rede) US doppler 24h Monitorização: PA, glicose, SatO 2, ECG, temperatura

30 UNIDADE DE AVC: PROTOCOLOS Hipertensão e hipotensão Tromboembolia venosa Hiper e hipoglicemia Febre Deglutição e nutrição Ombro doloroso Quedas Comunicação e humor

31 Doença Cerebrovascular: Rede de Atenção Endarterectomia Neurocirurgia!! Prevenção secundária e alto risco CV Unidade de AVC Trombólise! Hipertensão arterial Controle glicêmico Antiagregantes Estatinas Controle de anticoagulação Reabilitação Tabagismo Atenção Especializada

32 Antiplaquetários: Aspirina na prevenção primária: risco cardiovascular Qual dose? Aspirina + Dipiridamol (ESPRIT) Aspirina + clopidogrel: Dano potencial Clopidogrel Lancet 2006; 367: , ESO 2008

33 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: Aspirina + dipiradamol

34 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: Atorvastatina Ensaio terapêutico randomizado, duplo cego, alocação oculta (SPARCL) 205 centros, 27 países Pacientes: 6m pós AVCi, AVC-h, ou AIT, m- Rankin 3, AIT, n=4731, 63 anos, 60% homens Atorvastatina 80mg versus placebo Seguimento: 4,9 anos Lancet 2006; 367:

35 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: Atorvastatina Lancet 2006; 367: