Duplex Scan. Análise das Imagens

Transcrição

1 Duplex Scan Análise das Imagens Imagem 1: Duplex Scan de artéria carótida interna direita (ACID). Os parâmetros para classificação da estenose da ACID foram PSV= 350,4 cm/s, EDV= 171,3 cm/s, PSV ratio = 11,05, sendo a impressão geral de estenose entre 80-99%.

2 imagem 2: Duplex Scan de artéria carótida interna esquerda (ACIE). Os parâmetros para classificação da estenose da ACIE foram PSV= 216,2 cm/s, EDV= 71,3 cm/s, PSV ratio = 4,82, sendo a impressão geral de estenose entre 70-79% da artéria carótida interna esquerda. Imagem 3: Duplex Scan de artéria vertebral esquerda (AVE). Os parâmetros para classificação da estenose da AVE foram PSV= 50,5 cm/s e ausência de fluxo turbulento, sendo a impressão geral de artéria vertebral esquerda pérvia. Diagnóstico

3 Conforme verificado pela análise das imagens do Duplex Scan, o paciente apresentava estenose grave bilateral (>70%) nas artérias carótidas internas, além de oclusão total de artéria vertebral direita. Seus sintomas não eram típicos de estenose carotídea, que são hemiparesia e hemiplegia contralateral, amaurose fugaz monocular ipsilateral e distúrbios na fala, quando no hemisfério esquerdo. Assim, para fins de classificação e decisão terapêutica, ele é considerado portador assintomático de estenose carotídea. Os sintomas referidos pelo paciente: perda de equilíbrio e diplopia são típicos da oclusão da artéria vertebral, sendo esta a causa mais provável do quadro apresentado. O manejo otimizado da estenose da artéria vertebral tem recebido atenção limitada e não há um consenso. De maneira geral, a condição mínima para justificar revascularização da artéria vertebral é uma estenose maior que 60% bilateralmente, não sendo, portanto, a oclusão unilateral uma indicação cirúrgica. Como a artéria vertebral esquerda do paciente estava normal, não havia indicação para o procedimento operatório, sendo o controle clínico, neste caso, a melhor opção. Por outro lado, a conduta em pacientes com estenose de artéria carótida é mais claramente definida, recomendando-se revascularização para pacientes em que a estenose carotídea é maior que 80%, mesmo assintomáticos. Discussão do caso As doenças cerebrovasculares são consideradas a maior causa de incapacidade física e mental nos países desenvolvidos, sendo, no Brasil, a maior causa de mortalidade há alguns anos. A doença carotídea é a única causa removível de acidente vascular encefálico, sendo seus fatores de risco os mesmos das doenças arteriais periféricas, como tabagismo, idade avançada, hipertensão arterial e dislipidemia. Pacientes com estenose de carótida interna podem ser assintomáticos ou sintomáticos, manifestando, quando presentes, amaurose fugaz ou sinais relacionados a ataques isquêmicos transitórios (AIT) e infarto isquêmico cerebral. A estenose de artéria vertebral também pode ser assintomática ou sintomática, mas, neste caso, os sintomas clássicos são perda de equilíbrio, vertigem, diplopia, episódios de queda, entre outros. A análise ultrassonográfica das artérias carótidas e artérias vertebrais, com a utilização do Duplex Scan, se tornou a escolha inicial para triagem de estenose, permitindo a avaliação macroscópica da aparência das placas, assim como as características do fluxo nas artérias. A classificação dos achados no Duplex é realizada pelas medidas da velocidade sistólica de pico (PSV) e velocidade final diastólica (EDV), além da utilização de ratios comparativos (por exemplo, PSV ratio, que compara quantas vezes o PSV é maior na artéria carótida interna em relação à carótida comum ipsilateral). Tabela 1 - Segundo o North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) e o Consenso da Sociedade de Radiologistas em Ultrassom, a estenose de artéria carótida interna pode ser classificada como (adaptado): Grau de estenose (%) Critérios

4 Grau I (normal: < 15%) Grau II (estenose leve: 15-49%) Grau III (estenose leve-moderada: 50-69%) Grau IV (estenose moderada-grave: 70-79%) Grau V (estenose grave: 80-99%) Grau VI (oclusão) ICA PSV < 125 cm/s e ausência de placas ou espessamento da íntima visíveis ao Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio < 2,0 e ICA EDV < 40 cm/s ICA PSV < 125 cm/s e placas ou espessamento da íntima visíveis ao Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio < 2,0 e ICA EDV < 40 cm/s ICA PSV cm/s e placas ou espessamento da íntima visíveis ao Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio 2,0-4,0 ou ICA EDV cm/s ICA PSV > 270 cm/s e placas ou espessamento da íntima visíveis ao Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio > 4,0 e ICA EDV > 110 cm/s EDV > 140 cm/s Ausência de fluxo [PSV = velocidade sistólica de pico; EDV = velocidade diastólica final; ICA = artéria carótida interna; CCA = artéria carótida comum] A estenose da artéria vertebral pode ser visualizada no Duplex como um estreitamento visível acompanhado por fluxo turbulento. Não existem critérios de velocidade de fluxo disponíveis para classificar a estenose de artéria vertebral, sendo o valor médio da PSV em artérias vertebrais normais, aproximadamente, 56 cm/s, variando entre 19 e 98 cm/s. Um aumento de velocidade focal maior que 100 cm/s, acompanhado por um fluxo turbulento, é sugestivo de estenose. Teoricamente, nenhuma conduta em relação às doenças cerebrovasculares pode ser assumida apenas pelo Duplex Scan, demandando a realização de exames confirmatórios mais detalhados, principalmente arteriografia carotídea e vertebral bilateral, nos casos de estenose. O tratamento clínico otimizado dos fatores de risco é recomendado para todos os pacientes, principalmente com antiagregante plaquetário, anti-hipertensivo, hipoglicemiante oral e hipolipemiante. A indicação cirúrgica varia de acordo com a sintomatologia, grau de estenose e condições clínicas do paciente. Aspectos relevantes

5 - As estenoses de artéria vertebral e da carótida interna compartilham os fatores de risco das doenças arteriais periféricas, como tabagismo, idade avançada, hipertensão arterial e dislipidemia. - Pacientes com estenose da artéria carótida interna, quando sintomáticos, manifestam amaurose fugaz ou sinais relacionados a ataques isquêmicos transitórios (AIT) e infarto isquêmico cerebral. - A estenose de artéria vertebral também pode ser assintomática ou sintomática, mas, neste caso, os sintomas clássicos são perda de equilíbrio, vertigem, diplopia, episódios de queda, entre outros. - A análise ultrassonográfica das artérias carótidas e vertebrais, com a utilização do Duplex Scan, se tornou a escolha inicial para triagem de estenoses. - O tratamento clínico otimizado dos fatores de risco é recomendado para todos os pacientes - A indicação cirúrgica varia de acordo com a sintomatologia, grau de estenose e condições clínicas do paciente. Referências - Mohler III, ER. Management of asymptomatic carotid atherosclerotic disease. Kasner ES, editor. UpToDate, Disponível em: - Cloud, G. Diagnosis and management of vertebral artery stenosis. QJM 2003,96(1), doi: /qjmed/hcg Hathout GM, Fink JR, El-saden SM et-al. Sonographic NASCET index: a new doppler parameter for assessment of internal carotid artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26 (1): AJNR Am J Neuroradiol. - Sidhu, P. S. Ultrasound of the carotid and vertebral arteries. British Medical Bulletin 2000, 56(2), doi: / Mohler III, ER. Vertebral artery revascularization. Kasner ES, editor. UpToDate, Disponível em: - Morasch MD. Vertebral Artery Atherothrombosis. Kopell BH, editor. Medscape. Acesso em 24/05/16. Disponível em overview. - Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Doença Carotídea Extracraniana: Diagnóstico e Tratamento.

6 Responsável(eis) Lucas Augusto Carvalho Raso, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG Igor Braga Vieira Baião Salgado, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG Orientador Alberto Okuhara, Cirurgião Vascular do Hospital das Clínicas/UFMG, Belo Horizonte, MG Revisor(es) Fernando Bottega, Fellype Borges, Professor José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Parisotto