Estratégias para o tratamento da Hipertensão Arterial

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1 XVI Congresso de Cardiologia de Mato Grosso do Sul Outubro 2010 Estratégias para o tratamento da Hipertensão Arterial Paulo César B. Veiga Jardim Prof. Associado da Faculdade de Medicina da UFG Coordenador da Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFG Doutor em Cardiologia pela USP Coordenador da Liga de Hipertensão Arterial da UFG

2 Pressão Arterial e Cardiovascular Entre 40 e 70 anos A cada 20mmHg na PAs ou Para PA entre: 115x75mmHg e 185x115mmHg 10mmHg na PAd Dobra o CV Lewington, S. et. al. Lancet 2002;360:

3 Hipertensão e a lesão de órgãos-alvo Angina do peito Angina Instável IM Hipertrofia VE Morte Súbita IC Fonte: Portal da Hipertensão Encefalopatia AIT AVC isquêmico AVC hemorrágico Retinopatia Insuficiência renal Claudicação Aneurisma Isquemia de MIs

4 Pacientes com Hipertensão e Outros Fatores de Associados Tabagismo 35% Sedentarismo > 50% HVE 30% Diabete 15% HIPERTENSÃO HDL 25% Colesterol > 240 mg 40% Obesidade 40% Hiperinsulinemia 50% Kaplan, NM. Metabolic Aspects of Hypertension, 1997

5 de um Segundo Evento Vascular aumentado em relação à população geral (%) Evento original IAM AVC Doença arterial periférica IAM 5 7 x maior 1 (incluindo morte) 2 3 x maior 2 (incluindo angina e morte súbita*) 4 x maior 4 (incluindo somente IAM fatal e outros óbitos CV ) AVC 3 4 x maior 2 (incluindo AIT) 9 x maior x maior 3 (incluindo AIT) *Morte súbita definida como morte documentada em 1 hora e atribuível a DAC Inclue somente IAM fatal e outro óbito CV; não inclue IAM não fatal 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:

6 Benefícios da terapia anti-hipertensiva Neal B et al. Lancet 2000; 356:

7 Fonte: Portal da Hipertensão VI Diretrizes Brasileiras de HA Identificação de fatores do risco cardiovascular Fatores de risco maiores Outros fatores Tabagismo Dislipidemia Diabetes melito Idade (>65 anos-m e >55-H) História familiar de DCV em mulheres <65 anos e homens <55 anos Circunferência da cintura aumentada (88-M e 102-H) Glicemia de jejum alterada ( mg\dl) HbA1C alterada Pressão de pulso aumentada (>65mmHg) em idosos História familiar de HA em limítrofes

8 VI Diretrizes Brasileiras de HA Identificação de lesões de órgãos-alvo e DCV Lesão de órgãos alvos e DCV Hipertrofia VE Angina do peito ou iam prévio Revascularização miocárdica prévia Insuficiência cardíaca AVC Isquemia cerebral transitória Alter. cognitivas ou demência vascular Nefropatia DVA de extremidades Retinopatia hipertensiva Fonte: Portal da Hipertensão Marcadores precoces de lesão de órgãos alvo Para pacientes com 3 ou mais FR cardiovascular, considerar marcadores mais precoces de lesão de órgãos-alvo, como: Microalbuminúria (índice albumina/creatinina em amostra isolada de urina) Parâmetros ecocardiográficos: remodelação ventricular, função sistólica e diastólica Espessura do complexo íntima-média de carótida (USIV) Rigidez arterial Função endotelial

9 VI DHA, 2010 Estratificação de Pressão Arterial Normal Limítrofe* Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Fatores de ( < 130 x 85) ( ) ( ) ( ) (>180 >110) Nenhum Sem risco adicional baixo médio alto 1 a 2 baixo médio médio muito alto 3 ou + ou lesão de órgão-alvo ou Diabetes Melito médio alto alto alto muito alto Doença Cardiovascular alto muito alto muito alto muito alto muito alto Pressão Ótima 120 x 80 mm Hg. *Normal Alta JNC VII Pré-hipertensão x Não propõe estratificação de risco Cardiol.com.br, 2010

10 Fonte: Portal da Hipertensão VI Diretrizes Brasileiras de HA Metas de PA segundo o risco CV Categorias Meta Hipertensos estágios 1 e 2 com RCV baixo e médio < 140 / 90 mmhg Hipertensos e limítrofes com RCV alto ou > < 130 / 80 mmhg

11 Redução da PA e impacto na prevenção de eventos CV (pacientes com PA entre /90-99mmHg) Cardiovascular NNT em 5 anos prevendo redução do RR em 25% em 10 anos 30% 20% 15% 10% Δ PA 10 / 5 mmhg % 160 OMS - ISH, 2003

12 Fonte: Portal da Hipertensão Tratamento da HA Tratamento não medicamentoso Mudanças de estilo de vida Todos os hipertensos Isolado-pacientes limítrofes e hipertensos de baixo risco Tratamento medicamentoso: 6 classes (monoterapia ou associação) Diuréticos Inibidores adrenérgicos Vasodilatadores diretos Bloqueadores dos canais de cálcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II Inibidores diretos da renina Combinações fixas de antihipertensivos

13 Medidas no controle da Pressão Arterial e Fatores de Cardiovascular Medidas com maior eficácia cia Medidas sem Avaliaçã ção o definitiva Medidas associadas Reduçã ção o de peso < ingesta de Na + > ingesta de K + < consumo de álcool Exercícios cios físicosf Dieta vegetariana rica em fibras Suplementaçã ção o de cálcio e magnésio Medidas anti-stress Parar de fumar Controle Dislipidemia Controle D. melitus Evitar drogas que potencialmente sobem a pressão VI DBHA

14 Impacto das Mudanças do Estilo de Vida na Pressão Arterial Medida Redução do peso Reducão da ingesta de sódio Queda da PA 5-20 mmhg / 10 Kg de peso 2-8 mmhg Redução no consumo de álcool 2-4 mmhg Atividade física regular 4-9 mmhg VII JNC

15 Fonte: Portal da Hipertensão Tratamento da HA - Preceitos Na escolha do(s) hipotensor(es) deve-se levar em conta seus efeitos metabólicos, especialmente no metabolismo glicídico. Na escolha do(s) hipotensor(es) deve-se avaliar o potencial de proteção dos órgãos-alvos. A adesão do paciente ao tratamento antihipertensivo crônico é imprescindível para a obtenção dos benefícios cardiovasculares e renais.

16 Tratamento da HA - Preceitos A decisão terapêutica e a escolha do antihipertensivo devem basear-se na estratificação do RCV e não somente nos valores da PA. Sempre que o paciente tolerar procurar alcançar metas. Pacientes de alto, muito alto RCV e nefropatas, a redução eficaz da PA em tempo curto (6 m) é benéfica para o prognóstico. Fonte: Portal da Hipertensão

17 Antihipertensivos Necessários para Atingir-se a Pressão Alvo PA alvo PAD <85 PAD < 75 PAM < 92 PAD < 80 PAM < 92 PAS/PAD < 135/80 n o requerido de antihipertensivos UKPDS ABCD MDRD HOT AASK IDNT Santello JL; Rev Bras Hipertens, vol 9(3):

18 Antihipertensivos: Redução Pressórica Média e a Meta de Controle Pressórico MONOTERAPIA 4 a 8% do valor pressórico PA de 150/96 mmhg PAS = - 6 a 12 mmhg PAD = - 4 a 8 mmhg Mínimo atingido 138/88mmHg ASSOCIAÇÃO / COMBINAÇÃO 8 a 15% do valor pressórico PA de 150/96 mmhg PAS = - 12 a 22 mmhg PAD = - 8 a 15 mmhg Mínimo atingido 128/81mmHg 1999 Guidelines - WHO - ISH J Hypertens, 17, 1999

19 Problemas com a Estratégia Clássica - Monoterapia - Aumento de dose Aumento dos efeitos colaterais com o aumento de dose Custo maior Mudança de classe I É impossível prever se um paciente não responsivo a uma classe de responderá à outra. Pouco eficiente quando mais de um mecanismo de elevação da pressão estiver atuando

20 Problemas com a Estratégia Clássica - Monoterapia Mudança a de Classe II Maior tempo para controlar pressão o arterial. Desânimo do paciente pela necessidade constante de ajustes na dose / troca da medicaçã ção/ baixa adesão Dificuldade para atingir o alvo Desânimo / acomodaçã ção o do médico m / aceite de níveis da PA acima da meta - manutençã ção o do risco cardiovascular

21 Adesão ao Tratamento e o Número de Doses Diárias da Medicação Doses /dia Número de Estudos Adesão (%) Todas Claxton AJ, et al. Clin Ther. 2001;23:

22 Evoluçã ção o dos anti-hipertensivos Antagonistas da Endotelina Inibidores da Renina???? 2010 Antagonistas Cálcio Beta bloqueadores Diuréticos 1950 Bloqueadores dos receptores de AII Inibidores da ECA Alfa-1 bloqueadores 1960 Reserpina (1949) 1970 Propranolol (1965) Furosemida (1964) Verapamil (1963) hidroclorotiazida (1958) Captopril (1981) Prazosina (1977) Nifedipina (1975) 2000 losartana (1995) E depois?????? Vacinas??? Engenharia genética????

23 Quais as associaçõ ções de medicamentos anti-hipertensivos recomendadas? Diuréticos Chegam a potencializar em 50% o efeito da primeira droga Sua inclusão em uma combinação resulta em normalização da PA em 77% dos pacientes, comparado a 46% de normalização quando não estão combinados WHO-NIH

24 Quais as associaçõ ções de medicamentos anti-hipertensivos recomendadas? Diuréticos Pelos mecanismos de ação, eficácia, poucos eventos adversos, custos e experiência mundial Se não n o forem os primeiros prescritos, devem ser a primeira associaçã ção

25 Porque razão o elas devem ser prescritas? Dificuldade de normalizar PA com monoterapia Mecanismos de ação diferentes Potencialização de efeitos Menores doses Menos efeitos adversos Maior eficácia Melhor adesão SUCESSO EM ATINGIR METAS!!

26 Quais as associaçõ ções de medicamentos anti-hipertensivos recomendadas? Princípio Drogas com diferentes ações farmacológicas Combinações 2 a 2 recomendadas IECA + Tiazídicos BBloq. + Tiazídicos BBloq.+ Bloq.Ca BRA II + Tiazídicos IECA + Bloq.Ca Bloq.Ca + Tiazídicos Associar diuréticos se não estiver em uso

27 Intervenção Múltipla em DM2 Impacto nas Doenças Macro e Microvasculares 160 pacs. (80 em cada grupo) Idade média: 55 anos 7,8 anos de seguimento Pacientes (%) p=0,06 Hemoglobina Glicosilada <6,5% p<0,001 Colesterol <175mg/dL End point primário composto: Morte por DCV, IAM não fatal, CABG, Intervenção coronária percutânea, AVC não fatal, DVP. p-0,21 p=0,19 Triglicérides <150mg/dL p=0,001 PAS <130 mmhg PAD <80 mmhg Terapia Intensiva Convencional Gæde P et al. NEJM 348: , 2003

28 Steno-2: Desfechos primários Compostos 85 eventos CV em 25 pacientes de tratamento convencional (44%) contra 33 eventos CV em 19 pacientes de tratamento intensivo (24%) Probabildade de desfechos primários compostos Meses de seguimento No. sob risco Convencional Intensivo Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348: HR, 0.47 (96% CI, ); P =.007 Convencional Intensivo

29 Steno-2: Seguimento adicional Seguimento: + 5,5 anos (total 13,3 anos) Desfecho primário: Morte por todas as causas e causas CVs Morte 30% com tratamento intensivo 50% com tratamento convencional Redução de absoluto: 20% (p=0,02) de morte CV: redução de risco absoluto 13% No período total: Nefropatia diabética : risco relativo: 0,44 (p=0,004) Retinopatia: risco relativo: 0,57 (p=0.01) Gaede P et al. N Engl J Med. 2008;358:

30 Conclusões Para maior benefício é importante: Mudança do estilo de vida Drogas com menos efeitos adversos Drogas com < número tomadas/dia Efetividade no controle da PA Alcance das metas preconizadas Controle do associado