Coração Outono/Inverno

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1 Coração Outono/Inverno O que posso fazer pelo doente idoso com: Risco Cardiovascular Elevado Maria João Vieira Interna de Formação Específica em Cardiologia 1ª Ano Hospital Distrital de Santarém Cátia Costa Interna de Formação Específica em Cardiologia 4º Ano Hospital Distrital de Santarém

2 Introdução Doença Cardiovascular Aterosclerótica Progressiva Doença Vascular Coronária Silênciosa Mortal Doença Cerebrovascular Doença Arterial Periférica Redução Mortalidade Idoso

3 Prevenção da Doença Cardiovascular Porquê a Prevenção da Doença Cardiovascular? Doença Cardiovascular Aterosclerótica Principal causa de morte prematura/incapacidade na Europa - 80% das mortes nos países desenvolvidos são de origem cardiovascular A Prevenção é eficaz!! Redução Mortalidade 50% deve-se ao controlo de Fatores Risco 40% deve-se à terapêutica

4 Prevenção da Doença Cardiovascular Estratégias de Prevenção Indivíduo População Prevenção Primária Prevenção Secundária Doentes em Risco Doença Estabelecida

5 Prevenção da Doença Cardiovascular Idoso

6 Risco Cardiovascular Probabilidade de evento cardiovascular aterosclerótico num determinado indivíduo, num determinado período de tempo. Quando calcular? Idealmente em todos os indivíduos. Homens > 40 A e mulheres > 50 A ou pós-menopausa. Idoso!!! Na presença de um ou mais fatores de risco conhecidos. Sintomas/Sinais sugestivos de doença CV. Na presença de história familiar de doença CV prematura

7 Risco Cardiovascular Porquê Calcular? Estabelecer a estratégia e objetivos da intervenção terapêutica de forma individualizada. Alvo Terapêutico

8 Como Calcular? Risco Cardiovascular

9 Risco Cardiovascular ALTO RISCO 5-10% Fatores risco CV isolados muito alterados (caso da HTA grave ou dislipidémia familiar). DM (1 ou 2) sem FR CV ou lesão órgão alvo. DRC (TFG ml/min) MUITO ALTO RISCO >=10% Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC isquémico, doença arterial periférica DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex microalbuminúria). DRC (TFG <30 ml/min) CATEGORIAS DE RISCO RISCO MODERADO 1-5% RISCO BAIXO <1% História familiar de DC prematura, obesidade abdominal, padrão de atividade física, C-HDL, TG, PCR-as, Lp(a), fibrinogénio, homocisteína, apo B e classe social

10 Como Calcular? Risco Cardiovascular

11 Risco Cardiovascular Como Calcular? Idoso? Idosos beneficiam da avaliação de risco para determinar orientação clínica Avaliado de forma individual, segundo critérios clínicos baseados no custo-benefício de cada intervenção, tendo em atenção a presença de fatores de risco

12 Risco Cardiovascular Avaliação Inicial História Exame Físico Analítica Antecedentes Pessoais Diabetes Mellitus IRC SCA AVC Isquémico Doença Arterial Periférica Antecedentes Familiares Hábitos Tabágicos Exercício Físico Dieta Peso e Altura (IMC) Tensão Arterial Frequência Cardíaca Glicémia em jejum HbA1c Creatinina/TFG Col T; LDL; HDL; TG Microalbuminúria (DM) Outros biomarcadores

13 Consulta Anual FMPV 74 A JPV 51 A Antecedentes Pessoais: - HTA Classe 2 - Dislipidémia - AVC isquémico 3 anos Antecedentes Pessoais: - Dislipidémia - Fumador - Obesidade Classe 1 MUITO ALTO RISCO >=10% Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC isquémico, doença arterial periférica DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex microalbuminúria). DRC (TFG <30 ml/min)

14 JPV 51 A Antecedentes Pessoais: - Dislipidémia - Fumador - Obesidade Classe 1 Avaliação Clínica - TA 140 mmhg - Colesterol Total 150 mg/dl

15 Consulta Anual FMPV 74 A JPV 51 A Antecedentes Pessoais: - HTA Classe 2 - Dislipidémia - AVC isquémico 3 anos Antecedentes Pessoais: - Dislipidémia - Fumador - Obesidade Classe 1 Avaliação Clínica - TA 140 mmhg - Colesterol Total 150 mg/dl MUITO ALTO RISCO >=10% Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC isquémico, doença arterial periférica DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex microalbuminúria). DRC (TFG <30 ml/min) RISCO MODERADO 1-5%

16 Risco Cardiovascular FMPV 74 A JPV 51 A Intervenções no Estilo de Vida Controlo Fatores de risco

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18 Dislipidémia Dislipidémia e Risco Cardiovascular Aumento do colesterol total e de colesterol LDL Redução do colesterol LDL de 40 mg/dl está associada a uma redução de 20-25% na mortalidade por DCV. Redução do colesterol LDL para valores < 70 mg/ dl está associada ao mais baixo risco de eventos recorrentes de DCV em populações sob prevenção secundária. Hipertrigliceridémia e um baixo nível de colesterol HDL Fatores de risco independentes para a DCV.

19 Dislipidémia Estratégia de Intervenção Dislipidémias Secundárias Excluir álcool, diabetes, alterações tiróideias, síndrome de Cushing, doenças hepáticas e renais, e vários fármacos (p.ex. corticoides, isotretinoína, e etretinato, ciclosporina).

20 Dislipidémia Alvo Terapêutico Col. Tot < 190 mg/dl LDL < 115 mg/dl LDL < 100 mg/dl LDL < 70 mg/dl ou Redução 50%

21 Dislipidemia Tratamento Farmacológico Estatinas Fármacos de 1ª linha Idosos Ênfase às medidas não farmacológicas Maior risco de miopatia Maior risco de interações medicamentosas Elevação dos parâmetros Hepáticos Estudo HPS e PROSPER

22 Dislipidemia Tratamento Combinado Tratamento Farmacológico Ezetimibe Sequestradores Ac. Biliares Associações Objetivo de atingir o alvo terapêutico Fibratos Ac. Nicotínico

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24 A definição de HTA tem-se mantido constante nos últimos anos...

25 1 MAPA versus Medições ocasionais em ambulatório Avaliação da TA durante a noite e durante as atividades do dia-a-dia Avaliações COMPLEMENTARES Menor custo, medições frequentes, em dias diferentes 2 Hipertensão da bata branca entidade de melhor prognóstico? Hypertension 2006

26 J.R. 71 anos Hipertensão arterial Amlodipina 5 mg 1id Vem a consulta com queixas de tremores, sensação de calor frequente. Perdeu peso nos últimos 2 meses (4 Kg) CAUSAS SECUNDÁRIAS TA 165/90 mmhg FC 90/min Doença renal poliquística Doença do parênquima renal (ITU, AINEs) Doenças da tiróide Síndrome apneia-hipopneia obstrutiva do sono Feocromocitoma Hiperaldosteronismo

27 D.R. 82 anos Hipertensão, DM2, Dislipidémia AVC em 2008 Perindopril 5 mg 1id, AAS 100 mg 1id, Atorvastatina 20 mg 1id, Metformina 1000 mg 2id Vem a consulta assintomático TA 150/80 mmhg FC 70/min Perfil tensional adequado?

28 Considera-se atualmente como metas: 1) TAS < 140 mmhg Risco CV baixo-moderado (I, B) Diabéticos (I, A) História de AVC/AIT (IIA, B) Doença coronária (IIA, B) DRC (IIA, B) 2) TAD <90 mmhg Para todos, excepto diabéticos < 85 mmhg (I, A) 3) IDOSOS TAS mmhg Indivíduos < 80A com TAS >= 160 mmhg (I, A) Indivíduos > 80A em boa condição física e mental com TAS >= 160 mmhg (I, B) 4) IDOSOS TAS <140 mmhg Indivíduos < 80A com excelente condição física (IIb, C)

29 TERAPÊUTICA IDOSOS Todos os fármacos antihipertensores podem ser usados nos idosos embora os BCC e os diuréticos sejam preferidos na HTA sistólica isolada. (I, A) Microalbuminúria, disfunção renal, diabetes: IECA, ARA EAM: BB, IECA, ARA Doença coronária estável: BB, BCC IC com FE reduzida: BB, IECA, ARA, AM Fibrilhação auricular: BB HTA sistólica isolada, raça negra: BCC, diuréticos

30 J.P. 78 anos Hipertensão, dislipidémia Medicação: Losartan + HCT 50/12.5 mg, Sinvastatina 20 mg Vem a consulta e queixa-se de tonturas com o levante. Dois episódios de queda no último mês.

31 Falha nos mecanismos reguladores da pressão arterial ortostática (barorreceptores, volémia, tónus venomotor) Redução da TAS de 20 mmhg ou TAD de 10 mmhg após 3 min levante Muito comum nos idosos (10-30%; ++ mortalidade/ morbilidade) Várias causas: Diabetes, Doença Parkinson, Amiloidose, Diuréticos, outros fármacos anti-hipertensores Fluídos Ajuste antihta TA otimizada entre ortostática e supina (TAS mmhg) Tónus venomotor Refeições, temperatura

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34 ADA Diabetes Guidelines 2015

35 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD

36 A.C. 80 anos DM 2 diagnosticada aos 70a Medicada com Metformina 1000 mg 2id e Glimepirida 4 mg 1 id Vem a consulta e queixa-se de episódios de tonturas e suores. Hb A1C 7%

37 Diabetes no idoso Revista Portuguesa de Diabetes 2015; 10(1): 40-48

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41 Idealmente em todos os doentes deve ser avaliado o risco CV Para níveis de risco > 10% o tratamento farmacológico é habitualmente necessitado no controlo dos FRCV Os individuos idosos apresentam frequentemente níveis de risco CV elevado mesmo sem grandes factores de risco CV (necessário proceder a estudos que definam o alto risco nesta população)

42 Os valores alvo a atingir na população idosa são habitualmente mais permissivos, devendo ser ponderado mais cautelosamente o uso de terapêutica farmacológica Grupo etário frequentemente polimedicado, com múltiplas comorbilidades (menor capacidade de metabolização dos fármacos), mais sujeito a interações medicamentosas e a efeitos adversos

43 Avaliação dos doentes idosos deve ser individualizada

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