Cuidado Farmacêutico na Hipertensão

Transcrição

1 Cuidado Farmacêutico na Hipertensão Walleri Reis, BPharm, MSc Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas. Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde. Universidade Federal do Paraná.

2 A origem da elevação da PA é multifatorial Sistólica Isolada PA = DC X RVP

3 A HAS causa alterações vasculares e lesões em órgãos-alvo

4 Fatores de risco Idade Gênero e etnia Excesso de peso e obesidade Ingestão de sal Álcool Sedentarismo Genética Outros fatores de risco cardiovascular

5 Medicamentos podem produzir elevação da pressão arterial! AINES Glicocorticoides Imunossupressores (ciclosporina, tacrolimus) Anorexígenos (sibutramina) Vasoconstritores e ergotamina Eritropoietina humana Contraceptivos orais Antidepressivos (IMAO e tricíclicos) Drogas ilícitas (anfetaminas, cocaína)

6 O risco cardiovascular do hipertenso depende dos valores de PA, dos fatores de risco adicionais, lesões em órgão-alvo e comorbidades

7 Identifique se existem condições clínicas associadas à hipertensão Pacientes com qualquer dessas condições são classificados como muito alto risco História de derrame (acidente cerebrovascular isquêmico ou hemorrágico) Doença cardíaca (infarto, angina, insuficiência cardíaca, revascularização) Doença renal (nefropatia diabética, redução importante da filtração glomerular) Retinopatia avançada (hemorragias ou exsudatos, papiledema) Doença vascular periférica

8 Identifique os fatores de risco cardiovascular adicionais à hipertensão Encaixe o paciente na linha da tabela de risco conforme o número de fatores Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos) Tabagismo Dislipidemias (triglicérides >150 mg/dl; LDL colesterol >100 mg/dl; HDL <40 mg/dl) Diabetes mellitus História familiar prematura de doença cardiovascular (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos)

9 Identifique se existe lesão de órgãos-alvos Esta é uma identificação difícil ao farmacêutico, pois geralmente depende de exames específicos feitos por cardiologista Ainda assim, considerando o relato do paciente, procure saber se alguma dessas situações está presente: Hipertrofia ventricular esquerda Placa de ateroma detectada em carótida Depuração de creatinina < 60 ml/min/1,72m2 Microalbuminúria entre 30 mg a 300 mg em urina de 24 horas

10 A meta terapêutica de controle depende da idade e do risco cardiovascular associado à hipertensão Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo ou intermediário < 140/90 mmhg Hipertensos e pressão limítrofe com risco cardiovascular alto ou muito alto, com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA < 130/80 mmhg* Hipertensos com insuficiência renal (IR) com proteinúria > 1,0 g/l < 130/80 mmhg* Idosos (>60 anos) sem DM, SM, LOA ou IR < 150/90 mmhg *JNC 8 (USA) considera meta <140/90 mmhg para esses pacientes

11 Como tratar a hipertensão? Tratamento não farmacológico

12 O tal do sódio... Redução da ingestão de sódio (NaCl) o Quantidade considerada máxima saudável para ingestão alimentar diária = 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha (que corresponde a 2 g de sódio) o Recomendar o consumo de, no máximo, 3 colheres rasas de café (3 g) por dia, que somados aos 2 g de sal já existentes nos próprios alimentos contemplariam 5 g

13 A perda de peso é a medida mais eficaz para reduzir a pressão arterial Redução do peso o Declínio de 0,5 a 2 mmhg da PAS para cada 1 kg de peso reduzido o A participação do paciente em programas específicos para perda de peso deve ser estimulada o Cuidado com os anorexígenos, que podem elevar a pressão arterial (p.ex. Sibutramina)

14 Bebidas alcóolicas também devem ser levadas em conta... Redução do consumo de álcool o Diminuir a ingestão de álcool em indivíduos que bebem excessivamente, reduz significativamente a PA o A ingestão moderada de álcool parece reduzir o risco de doenças cardiovasculares o Máximo de 30g de etanol ao dia para homens e 15g para mulheres

15 Exercícios físicos Exercício é bom para tudo! o Exercícios aeróbios complementados pelos resistidos o Realizar, pelo menos três vezes por semana, 30 min de atividade física moderada de forma contínua ou acumulada o Iniciar com atividades leves a moderadas, mantendo entre 70% e 80% da FC máxima ou de pico o FC MÁXIMA = IDADE

16 Como tratar a hipertensão? Tratamento farmacológico

17 Todos os medicamentos de primeira linha tem eficácia semelhante Redução de Morbimortalidade - Efeito importante sobre a PA Igualmente EFICAZES 30-50% resposta

18 Monoterapia ou terapia combinada: depende do estágio da PA e do risco CV

19 Os IECA e BRA produzem efeitos semelhantes ALDOSTERONA Retenção de sódio e água Vasoconstrição ANGIOTENSINA II X BLOQUEADOR DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA (BRA) RENINA X ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) ANGIOTENSINOGÊNII O ANGIOTENSINA I OS RINS DETECTAM A DIMINUIÇÃO NA PA Os inibidores da ECA bloqueiam a ação desta enzima

20 Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II Candesartana Irbersartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana

21 Os diuréticos continuam sendo a classe mais importante de anti-hipertensivos Agem inicialmente pela redução de sódio e água, mas em longo prazo induzem a redução da resistência vascular periférica Tiazídicos Alça Poupadores de potássio Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida Bumetamida, Furosemida, Piretanida Amilorida, Espironolactona, Triantereno Comprovadamente reduzem morbimortalidade cardiovascular em longo prazo

22 Os diuréticos continuam sendo a classe mais importante de anti-hipertensivos Tiazídicos Preferidos no tratamento da hipertensão primária Alça São reservados para hipertensão associada à insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e em insuficiência cardíaca com retenção de volume Poupadores de potássio Apresentam eficácia anti-hipertensiva limitada, entretanto, podem ser utilizados associados a diuréticos tiazídicos e de alça para prevenção e tratamento de hipocalemia

23 Bloqueadores de canais de cálcio: prefira aqueles de ação longa Fenilalquilaminas Verapamil Benzotiazepinas Diltiazem Inibe a entrada de Ca ++ nas células do músculo liso Diidropiridinas Anlodipino, Felodipino, Isradipina, Lacidipina, Lercarnidipino, Manidipino, Nifedipino, Nisoldipino, Nitrendipino Tempo de contração muscular Resistência vascular

24 Betabloqueadores Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol, Propranolol, Pindolol Bloqueios de receptores beta no coração Contratilidade Pressão arterial Frequência cardíaca Consumo miocárdico de O2 Aporte de O2 no miocardio Prolongamento da duração da diástole Aumento do tempo de perfusão subendocárdica CUIDADO!

25 Terapias de segunda linha: uso em casos específicos Inibidores diretos de renina Alisquireno. Fármaco novo, pouco utilizado. Promove inibição direta da ação da renina, com consequente redução da formação de angiotensina II Inibidores adrenérgicos de ação central Clonidina, Metildopa, Alfametildopa, Guanabenzo, Moxonidina, Rilmenidina, Reserpina. Baixa eficácia. Metildopa continua sendo usado em gestantes. Estimulam os receptores alfa-2 adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático Alfabloqueadores Doxazosina, Prazosina, Terazosina. Uso em HPB. Inibem os receptores adrenérgicos alfa-1 pós-sinápticos, resultando em vasodilatação das veias e arteríolas e diminuição da resistência periférica/ Vasodilatadores diretos Minoxidil, Hidralazina. Baixa eficácia, pouco usados. Promovem relaxamento da musculatura da parede vascular, com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica

26 Características para escolha do tratamento Pacientes mais jovens Respondem melhor aos inibidores da IECA, BRA e betabloqueadores Pacientes negros e pacientes idosos Na maioria das vezes, respondem melhor a diurético tiazídico ou bloqueador do canal de cálcio Indicações específicas para diuréticos poupadores de potássio Espironolactona em associação a IECA + BB é usada em IC classe funcional III ou IV Indicação específica para IECA ou BRA Insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio prévio, doença renal crônica com proteinúria, DAC com fração de ejeção reduzida, e prevenção secundária de acidente vascular encefálico Indicação específica para Betabloqueadores DAC, com disfunção sistólica, arritmias cardíacas ou IAM prévio; em associação aos IECA em IC (carvedilol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol); Tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia vascular, enxaqueca, hipertensão portal (propranolol)

27 No caso das associações, atenção para aquelas com maior benefício Preferênciais Aceitáveis Menos usuais Não usuais IECA + BCC IECA + DIURÉTICO BRA + BCC (diidropiridinicos) BRA + DIURÉTICO DIURÉTICO + BB BCC (diidropiridinicos) + BB BCC + DIURÉTICO IDR + DIURÉTICO IDR + BCC DIURÉTICO TIAZÍDICO + POUPADOR DE POTÁSSIO IECA + BB BRA + BB BCC (diidropiridinicos) + BB IECA + BRA IECA + IDR BRA + IDR Simpatolítico centr al + BB Legenda: IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina, BCC: bloqueadores dos canais de cálcio, BRA: bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina, BB: betabloqueadores, IDR: inibidores diretos da renina.

28 ALERTAS QUE REQUEREM ENCAMINHAMENTO IMEDIATO Pacientes com resultados confirmados de PA diastólica 120 mmhg, com ou sem sintomas Resultados elevados de PA, principalmente diastólica, caracterizam crise hipertensiva, que pode ser urgência ou emergência Recomendado encaminhamento para prontoatendimento Pacientes com PA > 180/110 mmhg e risco cardiovascular global alto ou muito alto Requer intervenção imediata com medicamentos, que deve ser feita pelo médico no pronto-atendimento, após avaliação do estado clínico Dor no peito com evolução progressiva, podendo irradiar para membros superiores ou mandíbula Dores de cabeça associadas a alterações na fala ou parestesias (sensações cutâneas de frio, calor, formigamento, pressão, sensibilidade) Estes sintomas sempre devem ser considerados preocupantes. Em hipertensos com alto risco cardiovascular, deve ocorrer encaminhamento imediato, considerando o risco de IAM É preciso avaliação médica imediata, para descartar acidente cerebrovascular, isquêmico ou hemorrágico

29 Medida da Pressão

30 Medida da pressão arterial: siga o protocolo Pressão arterial elevada pode representar: Uma doença não diagnosticada Reação adversa a medicamentos Falha de efetividade do tratamento anti-hipertensivo

31 Para fazer uma boa medida respeite 2 coisas: 1. O EQUIPAMENTO

32 Para fazer uma boa medida respeite 2 coisas: 2. A TÉCNICA

33 Medida da pressão arterial: respeite o protocolo Definir o braço Medida 1 Medida 2 Medida 3 Média dos 2 últimos valores!

34 Caso a PA esteja elevada, antes de decidir a melhor conduta é prudente confirmar este resultado em 3 outros dias na farmácia

35 Uma alternativa ao monitoramento na farmácia é a MRPA

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37 Cuidado Farmacêutico Necessidade - O paciente utiliza todos os medicamentos que necessita - O paciente não utiliza nenhum medicamento desnecessário Adesão Terapêutica - O paciente compreende e é capaz de cumprir o regime posológico - O paciente concorda e adere ao tratamento numa postura ativa Efetividade - O paciente apresenta a resposta esperada à medicação - O regime posológico está adequado ao alcance das metas terapêuticas Segurança - A farmacoterapia não produz novos problemas de saúde - A farmacoterapia não agrava problemas de saúde pré-existentes

38 Os melhores amigos...

39 ONDE ESTAMOS? O QUE QUEREMOS? O QUE PODEMOS FAZER PARA MUDAR?