Crise Hipertensiva. VIII Curso de Atualização em Emergências Clínicas. Marina Politi Okoshi

Transcrição

1 Crise Hipertensiva VIII Curso de Atualização em Emergências Clínicas Marina Politi Okoshi Unesp Disciplina de Clínica Médica Geral Departamento de Clínica Médica 2013 Clínica Médica

2 Epidemiologia da HAS HA sistêmica: 25-30% da população adulta 60% das pessoas com mais de 60 anos Estimativa: 1-2% dos hipertensos 1 episódio de emergência hipertensiva Marik & Varon, Chest 2007

3 Classificação da pressão arterial de acordo com medida casual no consultório Classificação Pressão Sistólica (mmhg) Pressão Diastólica (mmhg) Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe* Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão sistólica isolada 140 <90 Se as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. * Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura. VI DB HA, 2010

4 Classificação da pressão arterial de acordo com medida casual no consultório Classificação Pressão Sistólica (mmhg) Pressão Diastólica (mmhg) Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe* Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão sistólica isolada 140 <90 Se as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. * Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura. VI DB HA, 2010

5 Crise Hipertensiva Muitas definições já existiram Definição: Aumento da PA Agudo Importante Emergência Urgência

6 Crise Hipertensiva - Emergência Emergência Hipertensiva: hipertensão associada a evidências de lesões agudas de órgãos-alvo 1) O valor absoluto da pressão arterial não é tão importante quanto as evidências de lesões agudas de órgãos-alvo 2) Necessita redução imediata da PA (não significa normalização da PA)

7 Crise Hipertensiva Urgência Hipertensiva: aumento agudo e importante da PA sem evidências de lesão progressiva de órgãos alvo. Agudo Importante

8 Crise Hipertensiva Urgência Hipertensiva: PA 180 X 110 ou 120 mmhg - Condição clínica estável - Sem evidências de lesões agudas de órgãos-alvo Necessita redução da PA (não significa normalização da PA) em 24 a 48 h com medicação por via oral

9 Crise Hipertensiva Por quê NÃO normalizar a PA? Pacientes em crise hipertensiva geralmente têm HAS crônica não controlada Alteração da auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral

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11 Crise Hipertensiva Por quê ocorre aumento agudo e importante da PA? HAS crônica + fator adicional Vasoconstritores PA Depleção de volume

12 Crise Hipertensiva PA Lesão endotelial Endotélio regulador da PA indutor de inflamação endotelina-1 citocinas inflamatórias moléculas de adesão Adesão plaquetária Estímulos à coagulação

13 Crise Hipertensiva PA Lesão endotelial Alteração da permeabilidade de vasos sanguíneos Isquemia SNS SRA Liberação de mais substâncias vasoativas

14 Crise Hipertensiva PA Natriurese pressórica-induzida Hipovolemia

15 Crise Hipertensiva HAS crônica + fator adicional Vasoconstritores PA Ciclo Vicioso Fatal Hipovolemia

16 Crise Hipertensiva Hipertensos Crônicos Hipertrofia da camada muscular dos vasos protege contra aumento do fluxo sanguíneo causado por elevações adicionais de pressão

17 Causas de Crise Hipertensiva Essential hypertension Renovascular disease Renal artery stenosis: atheroma or fibromuscular dysplasia Polyarteritis nodosa Takayasu arteritis Renal parenchymal disease Glomerulonephritis Tubulointerstitial nephritis Systemic sclerosis Hemolytic uremic syndrome Thrombotic thrombocytopenic purpura Diabetes mellitussystemic lupus erythematosus Renal aplasia Renal cell carcinoma Endocrine Pheochromocytoma Cushing syndrome Primary hyperaldosteronism Renin-secreting tumor Drugs Cocaine, phencyclidine, sympathomimetics, erythropoietin, cyclosporine Antihypertensive medication withdrawal Amphetamines Lead intoxication Interactions with monoamine oxidase inhibitors Autonomic hyperreactivity Guillain-Barré syndrome Acute intermittent porphyria Pregnancy related Preeclampsia Eclampsia Central nervous system disorders Head injury Cerebral infarction Cerebral hemorrhage Brain tumor Spinal cord injury Coarctation of the aorta Burns Postoperative pain and/or anesthesia complications

18 Crise Hipertensiva - Emergência Situações Clínicas Isquemia Miocárdica Isquemia Cerebral Edema Agudo de Pulmão Aneurisma Dissecante de Aorta Encefalopatia hipertensiva + insuficiência renal aguda Eclâmpsia

19 Crise Hipertensiva Tratamento depende: 1. Diagnóstico clínico Emergência Urgência Isquemia Miocárdica Isquemia Cerebral Encefalopatia hipertensiva + IRA EAP Aneurisma dissecante Ao 2. Condição do paciente Tratamento não depende dos valores da PA (Ex.: GNDA)

20 Emergência Hipertensiva Avaliação Inicial QC: Anamnese rápida inicialmente EF: Estado de HIDRATAÇÃO Pulso, PA nos membros Coração, pulmão Sistema nervoso, fundoscopia Laboratório Função renal e eletrólitos (Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+ ) ECG Hemograma Glicemia? Enzimas cardíacas? Imagem etc

21 Emergência Hipertensiva Tratamento Sala de Emergência ou UTI Monitoramento da PA

22 Emergência Hipertensiva - Medicamentos Uso endovenoso: - Vasodilatador Nitroprussiato de Sódio Nitroglicerina Hidralazina - β-bloqueador Metoprolol Esmolol - Diurético Furosemida Literatura Internacional Fenoldopam Nicardipina Clevidipina

23 Emergência Hipertensiva - Medicamentos Estado de Hidratação X Uso de Diurético PA Fluxo plasmático renal Diurese Natriurese pressórica-induzida Desidratação HIDRATAÇÃO DIURÉTICO SOMENTE: Edema agudo de pulmão Pacientes edemaciados

24 Emergência Hipertensiva - Tratamento ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Em geral: insuficiência cardíaca + insuficiência renal Diagnóstico Diferencial: Isquêmico AVC Hemorrágico EF alterações difusas x focais (nem sempre)

25 Emergência Hipertensiva - Tratamento ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 1. Checar hidratação Reduzir PA 2. Drogas: para inibir o eixo renina-angiotensina Captopril VO início de ação: 30 min Beta-bloqueadores EV se não há insuficiência cardíaca S/N: Nitroprussiato de Sódio Diurético (CUIDADO!!!)

26 Emergência Hipertensiva - Tratamento ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Quanto reduzir PA??? Regra: PAM até 20% na primeira hora ou até PAD mmhg PAM até 25% nas primeiras 6 horas nas próximas 48 h Johnson & Nguyen. Cardiol Clin 2012

27 Emergência Hipertensiva - Tratamento AVC ISQUÊMICO Tratar se PAS > 220 mmhg ou PAD > 120 mmhg PAM: 15 a 20% nas primeiras 24 h PAD > mmhg Se trombólise: redução pode ser pouco mais agressiva Evitar: Bloqueadores dos canais de cálcio Pode usar: Nitroprussiato de sódio EV Antagonistas do receptor da Angiotensina VO PA retorna aos valores basais em 4 dias Johnson & Nguyen. Cardiol Clin 2012

28 Emergência Hipertensiva Tratamento AVC HEMORRÁGICO Tratar se PAS > 200 mmhg ou PAD > 110 mmhg Quanto reduzir PA????? Pode usar: BCC nimodipina e nicardipina Cuidado: pode haver hipotensão Não utilizar: nifedipina PA em geral não retorna aos valores basais em poucos dias

29 Emergência Hipertensiva - Tratamento Edema Agudo de Pulmão Tripé do tratamento: Sedação Oxigenação pré-carga pós-carga

30 Emergência Hipertensiva EAP Diuréticos Furosemida: 2 amp. EV (40 mg) dobrar dose cada até obter diurese satisfatória dose diária: mg/dia Nitroprussiato de sódio quanto reduzir a PA? Até obter melhora da dispnéia Iniciar: 2,0 µg/kg/min e checar PA cada 5 min Controlar PA em 30 min A seguir: redução gradual da PA Iniciar medicação VO assim que possível: IECA, ARA

31 Emergência Hipertensiva Aneurisma Dissecante de Aorta QC: 3R início rápido, rasgante, radiante Localização variável Pode haver: - I Ao Aguda - Oclusão art. cor. direita - Hemopericárdio - Síncope - AVC HAS: em 70% dos casos Exames Laboratoriais: Imagem

32 Emergência Hipertensiva Aneurisma Dissecante de Aorta Mortalidade: 1%/hora nas primeiras 24 horas Tratamento clínico 1) Força de contração do miocárdio ( dp/dt) se não houver insuficiência cardíaca - β-bloqueador Metoprolol 5 mg (EV) cd 10 min até FC bpm 2) Nitroprussiato de sódio acertar dose cada 3 5 min até PA desejada

33 Emergência Hipertensiva Aneurisma Dissecante de Aorta Tratamento clínico Quanto reduzir a PA? PA sistólica mmhg MENOR PA POSSÍVEL PARA MANTER FLUXO Cerebral sonolência Cardíaco dor, ECG Renal função renal, diurese

34 Emergência Hipertensiva Isquemia Miocárdica PA pós Carga consumo miocárdico O 2 + obstrução coronária/hve Isquemia miocárdica IAM Angina

35 Emergência Hipertensiva - Tratamento ISQUEMIA MIOCÁRDICA Tratamento específico Controle PA: NITRATO (EV) = Nitroglicerina Associar, se possível: β-bloqueador e IECA Quanto reduzir da PA? 30% Até controlar dor Manter PA: PAM mmhg Johnson & Nguyen. Cardiol Clin 2012

36 Emergência Hipertensiva IRA FO agudo Checar Hidratação Inibir eixo renina-angiotensina: IECA, ARA, β-bloqueador Cuidado: redução abrupta e importante da PA fluxo sanguíneo renal piora da IRA Considerar uso de diurético Checar causas secundárias de HAS

37 Urgência Hipertensiva Paciente assintomático 1) Iniciar Medicação VO no PS: - IECA ou - Clonidina ou - Beta-Bloqueador ou + Diurético - BCC Reavaliar em h

38 Urgência Hipertensiva 2) Alternativa: apenas encaminhar paciente para controle Estudo: PAD no PS mmhg sem tratamento Sem complicações em 2 meses Gallagher. Ann Emerg Med 2003;41:530

39 Urgência Hipertensiva O paciente NÃO NECESSITA TRATAMENTO URGENTE O paciente NECESSITA TRATAMENTO POR TODA A VIDA Gallagher. Ann Emerg Med 2003;41:530

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