Apelido do Paciente Iniciais Título. Primeiro(s) nome(s) Género: masculino Feminino Data de Nascimento. Código de dependentes

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1 Doenças Cardiovasculares e Diabetes 19 West Street, Houghton, 2198 Postnet Suite 411 Private Bag X1 Melrose Arch 2076 Tel Fax +27 (11) africa Instruções 1. Preencher este formulário de pedido de registo para Chronic Benefits pela primeira vez ou para registar uma doença crónica adicional. 2. Queira por favor escrever em letras maiúsculas legíveis e indicar a sua opção, ticando( ) nos espaços apropriados. 3. Preencher um formulário para cada paciente que requer benefícios, na condição de doente crónico. 4. O membro principal ou paciente deve preencher as secções 1 e 2 na íntegra. 5. O médico que irá atender deverá preencher os pontos 3 a 6, quando aplicável. 6. Se as secções de preenchimento obrigatório não forem preenchidas não seremos capazes de processar o seu pedido. 7. Anexar cópias de quaisquer relatórios para comprovarem o diagnóstico de doença crónica, quando aplicável. 8. Por favor, enviar por correio, fax ou os formulários preenchidos e assinados. Fax: , to marindem@momentumafrica.com Secção 1 Dados Principais do Membro Apelido do Paciente Iniciais Opção: Diamante Platina Bronze Número de Membro Secção 2: Dados do Paciente Apelido do Paciente Iniciais Título Primeiro(s) nome(s) Género: masculino Feminino de Nascimento Endereço Postal Código de dependentes Parentes próximos Código Postal Números de Contacto: Casa Serviço Telemóvel Fax No: Endereço Electrónico Por favor, indique o método através do qual prefere receber sua carta de autorização Fax Correio Provedor/Fornecedor Através deste meio autorizo o meu médico para facultar à Momentum Africa o meu diagnóstico e outros dados clínicos relevantes necessários. Entendo que o financiamento decorrente de benefícios para indivíduos com doenças crónicas está sujeito ao pagamento de entrada e utilização de medicamentos conforme determinado pelo Programa de Gestão de Doenças da Momentum Africa. Ao se registrar para a Programa de Gestão de Doenças da Momentum Africa, estou ciente de que a minha doença pode ser objecto de revisão periódica e que isto pode incluir o acesso aos meus processos clínicos e divulgação de dados gerais e clínicos fornecidos à Momentum Africa. Medicamentos genéricos ou alternativas terapêuticas podem reduzir significativamente o valor da receita. Se um equivalente genérico estiver disponível, este será autorizado no lugar da sua medicação prescrita, a menos que seu médico tenha especificado em contrário. Se o seu pedido de registo ao Programa de Gestão de Doenças da Momentum Africa for recusado, os medicamentos pertinentes podem ser considerados como inacessíveis, sujeitos ao Regime de Regras da Momentum Africa e disponibilidade de fundos. Assinatura 1 / 5

2 Secção 3 Detalhes do Médico Apelido Iniciais Tipo de profissional (por exemplo: médico de clínica geral) Prática No Fax No Tel. No Endereço electrónico: Assinatura Secção 4 - Avaliação de Riscos A ser preenchido pelo Médico Altura Peso Circunferência da cintura Doença pertinente Sim Não Comentários Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2 Doença de Tiróides Aneurisma aórtica abdominal Nefropatia / renovascular / Microalbuminúria Dislipidemia Angina / infarto miocárdio prévio Insuficiência Cardíaca / Doença valvular Doença vascular periférica Disritmia Hipertensão Retinopatia hipertensiva / Outros Ataque de apoplexia / Ataque Isquêmico Transitório Outros Procedimentos realizados CABG prévio Transplantes de órgãos Stent / Angioplastia / angiograma Por favor forneça detalhes de antecedentes familiares Estilo de vida SITUAÇÃO DE FUMADOR Fumador Ex-Fumador Não-Fumador CONSUMO DE ÁLCOOL Diária Semanal Ocasional Nunca EXERCÍCIO Not Really >3 Hours per Week ALERGIAS (Especificar) DETALHES DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES NO ANO PASSADO 2 / 5

3 Doenças Cardiovasculares Exames exigidos: Exames de sangue: HB, Glicerina, Colesterol Total Urina: Microalbumina / Glicerina Resting ECG Se necessário: ECG de Tensão, Ecocardiograma, Ultra-sonografia Renal, Exame Oftálmico, Radiografia, 24H Holter ECG Secção 5 Pedido para assistência para o tratamento de Hipertensão A ser preenchido juntamente com a Secção 4, pelo médico Quando é que este paciente iniciou o tratamento? Para hipertensão diagnosticada nos últimos seis meses e todos os doentes recém-diagnosticados, forneçer duas leituras iniciais de pressão arterial (antes do início da terapia medicamentosa) efectuada pelo menos duas semanas, a fim de determinar o estágio da hipertensão i) / mmhg ii) / mmhg Leitura de BP actual (para todos os pacientes) / mmhg A monitorização ambulatória da pressão arterial de 24 horas para pacientes recém-diagnosticados antes de iniciar a medicação, poderá ser necessária. Secção 6 Pedido de assistência para o tratamento de Hyperlipidaemia A ser preenchido juntamente com a Secção 4, pelo médico Favor de anexar o Lipogram - Para incluir o colesterol total, S-HDL, S-LDL, Triglyceride total. A restituição dos lipídios que alteram a terapia para prevenção primária é reservada para pacientes com um risco superior a 20% de um evento coronário clínico agudo nos últimos 10 anos. Esta decisão de financiamento está em conformidade com as directrizes internacionais. Queira por favor avaliar os riscos do seu paciente segundo a tabela e indicar a pontuação do seu paciente traçando uma circunferência em torno da adequada % de risco abaixo FACTORES DE RISCO PONTUAÇÃO % DE FACTORES DE RISCO Idade (Anos) PONTUAÇÃO DE MULHERES PONTUAÇÃO DE HOMENS PONTUAÇÃO DE MULHERES PONTUAÇÃO DE HOMENS TC (mmol/l) < > HDL-C (mmol/l) < > BP (mmhg) < 120 / / / / > 160/ > > > > 27 > 53 ADD UP RISK SCORES Estes factores de risco devem ser considerados: Obesidade Antecedentes familiares Diagnóstico definitivo de F.H. Fonte: SAMJ Fevereiro de 2009 Vol. 90. Nº 2 Fumador 2 2 Com base nas informações fornecidas, o seu Diabético 2 2 paciente terá 20% de chance ou mais de um evento coronário nos próximos dez anos? Não vamos financiar medicamentos em pacientes com menos de 20% de risco de um evento coronário nos próximos dez anos. Esta é uma decisão de financiamento para garantir a sustentabilidade a longo prazo deste benefício, e não questiona de forma alguma a sua decisão clínica. Drug therapy indicated 3 / 5 *

4 Secção 7 Pedido para assistência por bloqueadores de angiotensina-ll (ARB) Por favor, enviar por fax os resultados da patologia pertinente para confirmar o diagnóstico de microalbuminúria Que inibidor(s) de ACE o paciente fez uso? Especifique o período de utilização, bem como a eficácia e a dosagem. O paciente é intolerante aos inibidores de ACE? Se o paciente é intolerante aos inibidores de ACE, que os efeitos colaterais o paciente sofreu? Por favor especificar e descrever a gravidade dos efeitos colaterais. Especificar quais os medicamentos anti-hipertensivos, excepto inibidores de ACE ou bloqueadores de angiotensina II, foram utilizados anteriormente, e indicar a razão para a interrupção dos mesmos medicamentos. Especificar o medicamento, a duração da utilização, eficácia e respectiva posologia. Será que o paciente tem alguma das seguintes doenças? Microalbuminúria (confirmada por três diferentes microalbuminurea: relatórios sobre o ratio da creatinina) Hipertrofia ventricular esquerda Doença renal crónica Um infarto miocardial anterior Estenose da artéria coronária Insuficiência cardíaca Queira por favor especificar o bloqueador de angiotensina II para o qual você está solicitando assistência ICódigo ICD-10 Secção 8 - Pedido de Assistência para o tratamento de Diabete A ser preenchido em conjunto com a secção 4, pelo médico Quando é que o paciente começou o tratamento para diabetes? Favor anexar os seguintes exames de sangue: Glicemia de jejum / aleatório insulina de jejum inicial HBA1C Se Necessário: GTT Para resistência à insulina Insulina de jejum elevada e glicose normal: Confirme com teste de KWIK Os seguintes critérios serão aplicados para a Diabetes Tipo 2 Concentração de glicose plasmática de jejum >7mmol/l Concentração de glicose plasmática casual >11.1mmol/l >11,1mmol durante e teste oral de tolerância à glicose (OGTT) Note que com base no custo e directrizes clínicas, os pedidos de assistência para o tratamento de Glitazones Nateglinide exige uma motivação para o uso da terapia mais convencional de um médico especialista ou endocrinologista. 4 / 5

5 Secção 9 - Detalhes de Medicamentos Pedido de registo pela primeira vez ou para registrar uma doença adicional) Diagnóstico Código ICD10 Medicação prescrita Eficácia Instruções para Uso Qtd por mês Repetições em vez do medicamento em curso Alternativa genérica / Por favor, indique outros medicamentos usados com base regular (incluindo os não receitados, medicamentos homeopáticos ou tradicionais) Queira especificar quaisquer medicamentos aprovados anteriormente que devem ser interrompidos e retirados do calendário de autorização. Is the patient allergic to or has the patient had an adverse reaction to any medicines? If so, please state names of medicines Indique quaisquer condições, como gravidez (facultar a devida data), porfíria ou outras doenças tratadas por outros profissionais de saúde. Assinatura do profissional de saúde Certifique-se de que os relatórios e / ou resultados de testes pertinentes estão incluídos Para o preenchimento do formulário: código / 5